הכתובת קובעת: מקום המגורים שלכם משפיע על הסיכוי לחיות יותר

באחד מבתי החולים בצפון הארץ נזקקה תושבת האזור, בשנות ה־60 לחייה, לצנתור דחוף וכעבור כמה ימים נפטרה לאחר שמצבה החמיר. בבדיקת המקרה במשרד הבריאות התגלה כי במחלקה שבה נותחה לא היה, באופן מתמשך וכרוני, צוות כירורגי המתאים בהיקפו ביחס למספר המנותחים, והדבר גרם לכך שהרופאים לא יכלו להעניק טיפול הולם.

מקרה קשה זה הוא עוד דוגמה מצערת שחושפת את המחסור ברופאים מומחים ממקצועות הכירורגיה בצפון לעומת בתי החולים הגדולים במרכז הארץ, ואת המסקנה שסיכויי ההישרדות של חולה במרכז עשויים להיות גבוהים מאלה של מי שגר בפריפריה. הפער הזה הוא רק אחד מתוך רבים המובילים לאי־שוויון, אולם על פי שורה ארוכה של נתונים ומחקרים, המתפרסמים לראשונה במסגרת התחקיר המיוחד שערכנו, עולה כי הפערים הללו אינם רק באשמת מערכת הבריאות. מדובר בתולדה של רמת ההכנסה, השכלה, חינוך לאורח חיים בריא, חומרת המפגעים הסביבתיים באזור המגורים, הנגישות התחבורתית ותפקוד הרשות המקומית בתחום אורח חיים בריא.

משרדי הממשלה, ובראשם משרד הבריאות, מודעים להשפעה המצטברת של פעולות הממשלה על התחלואה והתמותה של הציבור ועל הפערים הקשים והמקוממים. למרות זאת, לא קיימת תוכנית לאומית בנושא, וגם אם במשרד הבריאות ניכרת התקדמות - היא נעשית לאט מדי ומעט מדי ביחס לחומרת המצב.

על פי הערכות רופאים וחוקרים בכירים, הפערים ואי־השוויון משפיעים מדי שנה באופן מתמשך וישיר על הבריאות, התחלואה והתמותה של מיליוני ישראלים. כל זאת, בשעה שלפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, השירותים צריכים להינתן לפי העקרונות הנעלים של צדק, שוויון ועזרה הדדית.

על פי נתוני משרד הבריאות ל־2023, תוחלת החיים הגבוהה ביותר היא של הישראלים ביהודה ושומרון (84.4 שנים), במרכז (84.2) ובמחוז תל אביב (83.7), בעוד במחוזות הצפון והדרום תוחלת החיים נמוכה יותר (81.6-81.9). נתוני תמותת תינוקות מלמדים כי במגזר הערבי המצב קשה יותר באופן משמעותי, בעיקר במחוז דרום: שיעור תמותה של 2.3 תינוקות יהודים לכל אלף לידות, לעומת 9.2 באוכלוסייה הערבית - שיעור הגובל בנתונים של מדינות עולם שלישי.

בחברה החרדית, בהשוואה לכלל החברה היהודית, יש יותר חולי סוכרת, יותר צריכה של מזונות לא בריאים ומתוקים ויותר תחלואת שיניים. בקרב הגברים, יש יותר מעשנים וקיימת נטייה להתחסן פחות ולבצע פחות בדיקות לגילוי מוקדם של מחלות ממאירות.

לדברי חוקרים ומנהלים בכירים במערכת, הנתונים הקשים הם הביטוי הבולט ביותר לפערי הבריאות, התחלואה והתמותה הקשים והמתמשכים הקיימים בקרב האוכלוסייה. כך, למשל, על פי נתונים פנימיים של קופת חולים כללית - שבה מבוטחים כמחצית מכל הישראלים ומרבית האזרחים הערבים - מחלת הסוכרת נפוצה יותר בקרב ערבים בהשוואה ליהודים, עד כדי שיעורים כפולים של המחלה בגילים המבוגרים. גם שיעורי השמנת יתר גבוהים הרבה יותר בחברה הערבית מגיל 14, אם כי בחמש השנים האחרונות חלה עלייה ניכרת מאוד הן אצל הערבים והן אצל היהודים. עוד מתגלה כי אצל הערבים שיעורי מחלות סרטן הריאה, השד והמעי הגס נמוכים בהשוואה ליהודים, אולם בחמש השנים האחרונות חלה עלייה דרמטית בשיעורי הימצאות מחלות אלו לעומת עלייה מתונה אצל יהודים.

רונן נודלמן, סמנכ״ל וראש חטיבת הקהילה בכללית, אומר כי "הפערים אינם גזירת גורל, אפשר לשנות אותם, ובמקרים מסוימים אפילו מהר. כשיש מדידה, מיקוד וקשב ניהולי, כשיש צוותים שעובדים על האתגרים וכשמתאימים את השירות לאוכלוסייה - רואים תוצאות. צמצום פערים הוא דרך לנהל מערכת בריאות, ואם נעשה את זה בעקביות - נוכל לשפר את הבריאות של האוכלוסיות שאנחנו משרתים".

וכאן אנחנו מגיעים לבעיית הנגישות: מנתונים שהוצגו באחרונה במצגת פנימית במשרד הבריאות עולה כי רק מיעוט ממוסדות הבריאות פועלים ביישובים ערביים (88 מוסדות רפואיים מתוך 1,912) ומשמעות הפער היא "פגיעה קשה בנגישות הפיזית לקבלת טיפול הולם והעצמת אי־השוויון הבריאותי".

מה שלא למדנו בקורונה

עוד עולים פערים בנגישות לשירותי שיקום ובריאות הנפש, ולפי נתוני משרד הבריאות, רק 1.9% מהפסיכיאטרים ורק 1% מכלל הפסיכולוגים הקליניים בישראל הם ערבים. נוסף על כך, אצל הישראלים הערבים שיעור התמותה ממחלות כרוניות גבוה פי 1.8 עד 2.3 בהשוואה ליהודים, קיימת עלייה של 64% בשכיחות מקרי שבץ מוחי לעומת המגזר היהודי, ושיעורים גבוהים יותר אצל הערבים של טיפולי דיאליזה, המעידים על "גילוי מאוחר ואיזון לקוי של מחלות כליה וסוכרת".

הפערים הורגשו גם בימי מגיפת הקורונה, ועל פי נתונים חדשים ממחקר של מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית, נמצא כי הנגיף לא היכה בכולם בצורה שווה, שכן קיים קשר בין דרגה סוציו־אקונומית נמוכה לבין סיכון מוגבר לתחלואה קשה ולאשפוזים. אף שבתחילת המגפה התחלואה התרכזה דווקא ביישובים מבוססים, כבר מהגלים השני והשלישי המגמה התהפכה ואוכלוסיות מאשכולות סוציו־אקונומיים נמוכים סבלו משיעורי תחלואה פי 2 עד 3 גבוהים יותר, לצד עומס כפול של אשפוזים בבתי החולים. הפער בלט במיוחד בגילי העבודה (20-64) והושפע מצפיפות דיור גבוהה, מתעסוקה במאפייני חשיפה גבוהים ומחשיפה מוגברת במרחב הציבורי.

לעומת זאת, שלא כמו בתחלואה ובאשפוזים, מדדי התמותה לא הראו מדרג סוציו־אקונומי עקבי או מובהק לגבי כל פלחי האוכלוסייה בכל גלי המגפה בישראל. פרופ׳ נדב דוידוביץ, ראש תחום מדיניות הבריאות במרכז טאוב, מסביר כי "הנגישות השוויונית לטיפולים בקהילה וגם במצבי חירום בטיפול נמרץ בבתי החולים בישראל, מנעה פערי תמותה דרמטיים לאחר שהחולה כבר אושפז".

פערים עמוקים ומדאיגים קיימים גם בשיעורי ההתחסנות, ונמצא מתאם חזק מאוד בין המצב הכלכלי־חברתי של הרשות המקומית לבין נכונות התושבים להתחסן. הפערים הללו גם הלכו והתרחבו בכל מנת חיסון נוספת בקורונה: בעוד במחצית הראשונה של 2021 שיעור המתחסנים בשתי מנות באשכולות הגבוהים עמד על כ־%71 עד 74%, באשכולות הנמוכים ביותר הוא צנח ל־%27 עד 43% בלבד. במנת הדחף (הבוסטר השלישי) הפער הקצין עוד יותר: כ־%57 עד 60% לעומת 25% עד 31% בהתאמה.

אין תורים? נוותר על טיפול

סקר שנערך עבור מוסף זה על ידי מכון דיאלוג מקבוצת אמנת, מעלה גם הוא נתונים מובהקים על הפערים החריפים במדדי הבריאות בין הפריפריה לבין המרכז ועל המודעות הגבוהה מאוד של הציבור לבעיה המתמשכת.

42% מהנשאלים סבורים במידה רבה או רבה מאוד כי לתושבי אזורם יש הזדמנות דומה לקבל טיפול רפואי איכותי כמו בשאר אזורי המדינה, אך רק 35% חושבים כך ביחס לזמינות התורים. הפערים לפי מחוז חדים במיוחד: תחושת השוויון באיכות הטיפול גבוהה בירושלים (61%), בתל אביב (59%) ובמרכז (58%), אך נמוכה מאוד בצפון (16%), ביהודה ושומרון (24%) ובדרום (28%). דפוס דומה עולה בזמינות התורים: כ־49% בירושלים, 47% במרכז ו־43% בתל אביב מעריכים שהזמינות באזורם דומה לזו שביתר חלקי הארץ, לעומת 19% בלבד בצפון, 25% בדרום ו־28% ביהודה ושומרון.

זמני ההמתנה מחזקים תמונה זו לפי הסקר, ו־59% מנשאלי המדגם דיווחו על המתנה של יותר מחודש לרופא מומחה, כולל מי שטרם הצליחו לקבוע תור. השיעור גבוה במיוחד בדרום (67%) ובמרכז וביהודה ושומרון (כ־62%). זמן המתנה ארוך הוא גם הסיבה השכיחה ביותר לוויתור על שירות רפואי: 35% בכלל המדגם, 49% בירושלים ו־42% בדרום. רק 29% מתושבי ירושלים ו־30% מתושבי הדרום אמרו שלא ויתרו על שירות רפואי בשנה האחרונה, לעומת 54% במרכז ובתל אביב.

בקרב מי שנדרשו לבדיקת MRI, כ־19% נסעו יותר משעה לכל כיוון. השיעור גבוה במיוחד בצפון (33%) וביהודה ושומרון (36%). גם סביבת המגורים נתפסת באופן שונה: 61% מתושבי המרכז ו־62% מתושבי תל אביב אומרים שהיא מעודדת אורח חיים בריא, לעומת 36% בצפון ו־24% ביהודה ושומרון. פילוחים נוספים מצביעים על פער מגזרי: 50% מהיהודים חשים שסביבתם מעודדת אורח חיים בריא, לעומת 26% מהערבים.

"הפער בין המרכז לפריפריה מתבטא בחוויה היומיומית של המטופלים", אומרת סימה חזן, חוקרת ראשית וסמנכ"לית מחקר במכון דיאלוג, "זה מגיע עד כדי ויתור על טיפול רפואי, ושאלת מקום המגורים הופכת בפועל לגורם שמשפיע על הנגישות לבריאות".

ד"ר שלומי ישראלית, מנכ"ל רשת בתי החולים הפרטיים מדיקה, מוסיף: "יש הבדלים בין אזורי המגורים בנגישות לטכנולוגיות רפואיות מתקדמות, לרופאים מובילים ולשירות רפואי איכותי קרוב לבית. רשת מדיקה, המפעילה כיום ארבעה בתי חולים ומרכזים רפואיים, פועלת להנגיש את הסטנדרט של הרפואה הפרטית גם למטופלי הרפואה הציבורית. המקום שבו אדם מתגורר לא צריך לקבוע את איכות הטיפול שיקבל.

"אנחנו רוצים להביא לכל הארץ טכנולוגיות ושירותי רפואה מתקדמים, וליצור מציאות שבה מטופלים אינם נדרשים לנסוע למרכז כדי לקבל את הטיפול הטוב ביותר. צמצום הפערים מחייב לראות בגופים כמונו שותפים של מערכת הבריאות הציבורית, ולא מתחרים שלה".

מקדם התשתית העירונית

הפערים ואי־השוויון ניכרים בכל תחום שבו יש מחלות ופגיעות גופניות ונפשיות בילדים ובמבוגרים. מחקר חדש נוסף, של ארגון בטרם לבטיחות ילדים, בדק את הקשר בין המצב החברתי־כלכלי של אזור המגורים לבין פציעות ותמותה מתאונות, ולאחר שנותחו נתונים מ־50 רשויות מקומיות בארץ, נמצא קשר הדוק בין מחסור במשאבים קהילתיים לבין סיכון מוגבר לחיי הילדים.

הממצאים מצביעים על כך ששיעור גבוה של מקבלי קצבאות רווחה ושל נושרים ממערכת החינוך בתוך יישוב הוא מקדם לאסונות קטלניים אצל ילדים, וכי הסביבה המקומית והחוסן הקהילתי קריטיים להגנה עליהם לא פחות מהתנהגות הפרט או המשפחה. מסקנת המחקר היא שעל קובעי המדיניות להשקיע בשיפור התשתיות העירוניות וההזדמנויות הלימודיות כדי לצמצם פערים בבטיחות הציבור.

אורלי סילבינגר, מנכ"לית ארגון בטרם: "בישראל, המקום שבו ילד נולד וגדל קובע במידה רבה את סיכוייו לחיות בבטחה. כשילד נפגע רק משום שביישוב שלו אין תשתיות בטוחות, מענים עירוניים או תוכניות מניעה קהילתיות, זוהי פגיעה בשוויון הזכויות הבסיסי ביותר של ילדים לבריאות, לחיים ולביטחון. לא מדובר בפריבילגיה של חזקים, אלא בזכות יסוד של כל ילד וילדה, ללא קשר למגזר או לרמה הסוציו־אקונומית".

במחקר נוסף ויוצא דופן, של המכללה האקדמית עמק יזרעאל, נחשפים נתונים על השפעת הפשיעה הגוברת במגזר הערבי על בריאותם של שני מיליון הערבים הישראלים. רוב המשתתפים במחקר דיווחו על תחושת חוסר ביטחון אישי (93.1%) ועל שינוי לרעה בתחושת הביטחון (93.3%). כ־62% הציגו רמת דחק מתונה עד גבוהה, 42% סווגו ברמה קלינית של דיכאון או חרדה, וכ־35% מן המשתתפים דיווחו על ירידה כלשהי באיכות חייהם.

המחקר נעשה במימון המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות. לדברי פרופ' נחמן אש, יו"ר המכון, "צמצום אי־השוויון בבריאות צריך לעמוד בראש סדר העדיפויות של משרד הבריאות ושל שר הבריאות הבא, והשוויון נמדד בסופו של דבר ביכולת שלנו להבטיח שכל אדם יקבל את הטיפול הנכון, באיכות הראויה ובזמן הנכון".

זהירות: חום ופסולת רעילה

המפגעים הסביבתיים, כידוע, פוגעים בבריאות של כולנו וגם הם מתרכזים יותר בפריפריה וביישובים עניים וחלשים ומעמיקים את אי־השוויון. עו"ד עמית ברכה, מנכ"ל ארגון אדם טבע ודין, מסביר: "הפערים נובעים מהבדלים באיכות האוויר שנושמים ביישובים שונים, מהחשיפה לחום ולשמש ומהקרבה למפגעים כמו מפעלים מזהמים ואתרי פסולת. כשסיכונים אלו מתרכזים שוב ושוב ליד אוכלוסיות חלשות ביותר, הבעיה הסביבתית מיתרגמת לאי־שוויון בבריאות".

"הקיץ החולף באירופה הוכיח את הקשר בין חום קיצוני לבריאות", מוסיפה אורלי בביצקי, מנהלת המחלקה הכלכלית וחוסן אקלימי בארגון, "וכבר היום נרשמת בכל גל חום בישראל תמותה עודפת של כ־45 בני אדם. מצב שבו טמפרטורת הסביבה גבוהה מטמפרטורת הגוף, כ־36 מעלות, עלול לפגוע בתפקוד הלב ומסוכן במיוחד לקשישים ולאנשים עם מחלות רקע".

ד״ר מאיה שדה, ראש היוזמה למחקר ומדיניות סביבה ובריאות במרכז טאוב וחוקרת באוניברסיטת בר־אילן, מצאה בעבודת הדוקטורט שלה קשר בין מגורים בסביבה ירוקה ומוצלת ופעילות גופנית לבין התאוששות מניתוחי מעקפים, תוחלת חיים גבוהה יותר והחלמה טובה יותר. על פי המחקר, לחולי לב שעברו ניתוחי מעקפים וגרו באזורים הירוקים ביותר, היה סיכוי גבוה ב־52% להיות פעילים יותר לאחר הניתוח, סיכון נמוך ב־7% לתמותה ארוכת טווח וסיכוי גבוה ב־39% לשיפור באיכות החיים הרגשית.

"אחד ההבדלים הסביבתיים הבולטים בין אוכלוסיות מבוססות יותר ופחות, הוא מגורים באזורים שבהם יש יותר עצים וסביבות ירוקות", אומרת שדה, "לעצים בוגרים ולצמחייה טבעית יתרונות בריאותיים: פחות אלרגיות ובעיות רגשיות וקשב אצל ילדים, פחות מחלות לב וסוכרת, ופחות לחץ נפשי ודיכאון".

פרופ׳ מיה נגב, ראש התוכנית למינהל מערכות בריאות וראש המעבדה לבריאות וחוסן אקלימי בבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה, מציינת כי "ישראל נמצאת במיקום של התחממות כמעט כפולה מקצב ההתחממות העולמי. מחקרים מראים שגם בישראל חום קיצוני הורג, ועלייה בעומס החום מעלה את הסיכון ללקות בשבץ מוחי. זה נכון לכל האוכלוסייה, אבל יש אוכלוסיות פגיעות יותר, למשל עניים שאין להם כסף למיזוג או מי שעובדים בחוץ, בחקלאות ובבניין".

אחד המפגעים הסביבתיים המסוכנים לבריאות בישראל הוא הפסולת ביישובים הערביים. עו"ד אמל זיאדה, רכזת החברה הערבית בארגון אדם טבע ודין, מתריעה כי "רבות מן הרשויות הללו אינן עומדות בעלויות הטיפול בפסולת והתוצאה ניכרת בשטח בדמות שריפות, החושפות תושבים לזיהום אוויר ולכימיקלים מסרטנים - חלקיקים נשימים, תרכובות רעילות וחומרים הנפלטים לאוויר, במיוחד בשריפת פלסטיק וצמיגים. אל הוואקום של מחסור במשאבים והיעדר אכיפה ופיקוח נכנסים ארגוני פשיעה, וראשי הרשויות מתקשים להתמודד איתם".

זיאדה מצביעה על נצרת, שבה לדבריה מתקיים זה שנים מצב תברואתי בלתי נסבל: ערימות פסולת במרכז העיר ובצידי הדרכים ואתרי שריפות פיראטיים. משבר הפסולת בעיר הוכר כמצב חירום תברואתי ומשרד הפנים כבר קבע כי הוא עלול לסכן חיים.

המתווה התפוגג בעשן

במשרד הבריאות נעשה מאמץ מתמשך לצמצום הפערים שמנינו עד כה, אבל הדרך עוד ארוכה עד שיינקטו צעדים משמעותיים. אחד האמצעים שבידי המשרד הוא חיזוק בתי החולים בפריפריה על ידי הקמת מחלקות מתקדמות, שקיימות לרוב רק בבתי החולים הגדולים והחזקים במרכז. בקשה כזו כבר הוגשה למשרד הבריאות על ידי מנהל המרכז הרפואי הממשלתי לגליל בנהריה, פרופ' מסעד ברהום, עוד בדצמבר 2023, שכתב כי ״אירועי 7 באוקטובר והמציאות הביטחונית מחייבים נקיטת צעדים משמעותיים כדי לחזק באופן מיידי את המענה הרפואי בכלל ולטראומה בפרט במרחב הגליל. הכנסת פעילות של כירורגיית לב הינה צורך חיוני, ולהחלטה זו השלכות מרחיקות לכת על המרכז הרפואי, על האזור ובעיקר על בריאותם ושרידותם של נפגעי הטראומה".

במאי 2024 פנה פרופ' ברהום למשרד הבריאות שוב, והפעם צירף הצעה של בית החולים הממשלתי שיבא בתל השומר ללוות מקצועית ורפואית את היחידה החדשה בנהריה למשך שלוש שנים לפחות, באותו אופן שבו ליוו מנתחי הלב בשיבא את ההקמה המוצלחת של היחידה לניתוחי לב במרכז הרפואי צפון (פוריה) בטבריה, שכבר הצילה חיים של אלפים מתושבי אזור הצפון. ואולם עד עתה לא אישר משרד הבריאות את בקשת בית החולים.

בתוך כך, רופאים בכירים מתריעים כי בקבלת ההחלטות בוועדת סל התרופות אין כלל התייחסות שיטתית לצמצום הפערים, וזאת למרות דרישות חוזרות וצודקות של איגוד רופאי בריאות הציבור שהועברו בשנים האחרונות ולא קיבלו מענה משמעותי. פרופ׳ חגי לוין, יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבור, אומר כי "מדובר בוועדה מקצועית שזוכה להערכה רבה, אבל יש בעיות יסוד שלא טופלו, למרות פניות חוזרות. הרפואה הטובה ביותר היא המניעה, והיא כדאית גם כלכלית. אי־שוויון במניעה, לרבות בנושאים של אבחון מוקדם וטיפולים מניעתיים, פוגע במיוחד באוכלוסיות המוחלשות. כמו כן, אין בוועדת הסל הערכה כיצד משפיעה הכללת או אי־הכללת טכנולוגיה על אי־שוויון בבריאות. הוספת שיקול כזה תוכל לסייע בצמצום הפערים בבריאות".

גם בתחום המאבק בעישון משרד הבריאות עוד רחוק מלנקוט צעדים שישנו את התמונה. יותר מ־12 אלף ישראלים מתים מדי שנה מעישון, כמה מאות מעישון פסיבי. על פי נתוני משרד הבריאות, שיעור הגברים הערבים המעשנים כפול משיעור הגברים היהודים, ובעשור האחרון לא חלה ירידה בשיעור המעשנים הכולל, בניגוד לרוב מדינות המערב.

ב־2022 הוגש למשרד הבריאות מתווה פעולה למניעת העישון ונזקיו, שעליו חתמו כל הנציגים של ארגוני הבריאות, העמותות וקופת החולים. המתווה כולל שורה ארוכה מאוד של צעדים חשובים, אבל חלק ניכר מההמלצות לא יושמו, אף שצמצום העישון הוא אחד הכלים החשובים ביותר לקידום בריאות הציבור, במיוחד בפריפריה.

עו"ד עמוס האוזנר, יו"ר המועצה הישראלית למניעת עישון ומהפעילים החשובים בארץ: "שיעור העישון בארץ עלה מכ־%20 באוכלוסיה הבוגרת ל־%23.1, והפגיעה חמורה בהרבה באוכלוסיות חלשות. המתווה שהוגש לפני ארבע שנים לא זכה בכלל לדיון - לא בממשלה ואפילו לא בדרגים הקובעים של משרד הבריאות.

"בפועל נעשה מעט, והתוצאות הקשות מדברות בעד עצמן. מדובר במצב חירום במלחמה בעישון, ונדרשים צעדים משמעותיים ביותר. ראוי שהמועמדים בבחירות הקרבות יצהירו מה הם מתכוננים לעשות כדי להגן על הציבור, תוך שימת דגש על השכבות החלשות ועל הפערים בבריאות".

יוזמה מקומית

אבל כאמור, האחריות על בריאות הציבור אינה רק ממשלתית, וגם לרשויות המקומיות יש תפקיד מרכזי במאמצים לצמצום הפערים - אם בקידום אורח חיים בריא במוסדות החינוך והקהילה, אם בטיפול במפגעים סביבתיים ואם במאבק לחיזוק מערכת הבריאות באזוריהן.

מיכל עוזיהו עומדת בראש המועצה האזורית אשכול, שיישובים רבים בתחומה נפגעו ב־7 באוקטובר ונדרשו לתהליך התאוששות ממושך לאחר מכן. במצב כזה, הפערים במערכת הבריאות מורגשים עוד יותר: "בסוף זה נמדד בדברים הכי בסיסיים, כמו כמה זמן צריך לחכות לרופא מומחה, כמה רחוק צריך לנסוע בשביל צילום או בדיקה, אם יש רופא משפחה זמין ואם יש לאן לפנות כשהילד חולה בערב. באשכול, מועצה של כ־18 אלף תושבים הפרוסים על פני שטח גדול, השירותים האלה עדיין אינם נגישים כפי שהם צריכים להיות.

"אחרי 7 באוקטובר, אי אפשר להשלים עם המציאות הזו. אנחנו רואים בשטח נתונים שמטרידים אותנו, ובהם עלייה בתחלואה, בסוכרת ובמחלות אונקולוגיות בחלק מהאזור, ודורשים שהנתונים האלה ייבדקו לעומק ושיינתן להם מענה. החלטנו במועצה לא לחכות שמישהו אחר יפתור את הבעיה, ואנחנו מקדמים הקמה של מרכז רפואי חדש בכניסה לאשכול, שייתן לתושבים שירותי מומחים שחסרים כאן היום. לצד זה אנחנו מקדמים פתרונות תחבורה ציבורית שיחברו את היישובים למרכזי השירות, ומודל של מגורי רופאים בתוך המועצה, מתוך הבנה שאם אנחנו רוצים להביא לכאן רופאים לאורך זמן - אנחנו צריכים לייצר עבורם גם אפשרות אמיתית לחיות ולהשתקע כאן. לרשות המקומית אולי אין אחריות סטטוטורית על מערכת הבריאות, אבל יש לה אחריות על איכות החיים של התושבים שלה. לכן אנחנו לא מוכנים לעמוד מהצד ודורשים מהמדינה ומקופות החולים להיות שותפות אמיתיות בצמצום הפער".

באילת מפעילה העירייה שורה ארוכה ומצליחה של תוכניות לקידום הבריאות של תושבי העיר. "האחריות שלנו היא לייצר עבור התושבים את התשתית והתנאים לחיים בריאים", אומר ראש העיר אלי לנקרי, "לכן אנחנו פועלים בכל מעגלי החיים - מההרגלים שנרכשים כבר בגן, דרך עידוד תנועה ואורח חיים פעיל, חיזוק החוסן והקהילה, ועד להצמחת דור העתיד של אנשי הרפואה. אנחנו בונים כאן תרבות עירונית שבה הבחירה הבריאה היא גם הבחירה הנגישה והטבעית".

אחד האמצעים המוצלחים לקידום בריאות הציבור היא "רשת ערים בריאות בישראל" שהוקמה עוד ב־1990 כיוזמה משותפת של משרד הבריאות ומרכז השלטון המקומי, ופועלת מאז כחלק מהסניף האירופי של התנועה העולמית בהנהגת ארגון הבריאות העולמי. ברשת חברות ערים, מועצות מקומיות ואזוריות, משרדי ממשלה (כולל משרד הבריאות), קופות החולים ובית הספר לבריאות הציבור של הדסה והאוניברסיטה העברית.

ד״ר מילכה דונחין, יו"ר רשת ערים בריאות בישראל, מציינת כי כבר יש רשויות שהצליחו לקדם שיפור משמעותי בבריאות התושבים ובקידום אורח חיים בריא בזכות התוכניות שיוזם הארגון.

ואולי הפתרון בהשכלה

פרופ׳ רן בליצר, מומחה לבריאות הציבור וראש מערך החדשנות בקופת חולים כללית, אומר כי גורמי המוות המובילים בישראל כמעט לא השתנו בעשורים האחרונים: סרטן, מחלות לב וכלי דם, סוכרת, מחלות כליה ומחלות ריאה זיהומיות וכרוניות. לדבריו, התפיסה של הפחתת שיעורי התמותה ממחלות אלו צריכה להשתנות.

"המבט הציבורי והתקשורתי מופנה כמעט אוטומטית למערכת: לתרופות שבסל או מחוצה לו, לזמינות חדרי צנתור ולתקציבי טכנולוגיות רפואיות. ההנחה היא שהבריאות תלויה ישירות באיכות ובכמות השירותים הרפואיים, אבל הקשר הזה הוא אשליה אופטית. הטיפול הקליני אחראי לחלק קטן בלבד מתוחלת החיים ובריאות החברה, ואילו הגורמים המכריעים לתחלואה ולתמותה נמצאים ברובם מחוץ למרפאה: השכלה, הכנסה, תנאי דיור, תעסוקה ומקום מגורים".

הוא מצביע על מחקרו המכונן של פרופ׳ סטיבן שרודר, שפורסם לפני שני עשורים ומצא כי התערבות קלינית יכולה למנוע רק כ־10% ממקרי המוות בטרם עת, בעוד 40% מן התמותה המוקדמת קשורים בדפוסי התנהגות, 20% בגורמים חברתיים וסביבתיים ו־30% במטען הגנטי.

"לו היה לי מטה קסמים לשנות גורם אחד", אומר בליצר, "לא הייתי מגדיל את זמינות הרופאים או המחלקות, אלא משפר דרמטית את השכלת האימהות ומזכיר את המחקרים הבריטיים שעקבו במשך עשורים אחר עשרות אלפי עובדי מדינה, שנהנו מגישה שווה וחינמית למערכת הבריאות הציבורית. ובכל זאת, ככל שמעמדם החברתי, הכלכלי והמקצועי היה נמוך יותר, כך עלו שיעורי מחלות הלב וירדה תוחלת החיים".

בישראל יש פרדוקס: תוחלת החיים בה, כ־83.5 שנים, מן הגבוהות בעולם המערבי, אך גם פערי הבריאות בה עמוקים, גיאוגרפית וכלכלית. "הנתונים הבינלאומיים מלמדים שמערכת הבריאות וקופות החולים אינן אשמות ברוב הפערים, אבל בכללית כבר הוכחנו, בהתערבות מגובת מחקר, שגם מערכת הבריאות יכולה לצמצם אותם במאמץ ממוקד, אפילו כשהמדינה אינה מטפלת בגורמי היסוד.

"עם זאת, מערכת הבריאות אינה יכולה לפעול לבדה ומדיניות בריאות נכתבת גם במשרד החינוך - בהשכלת נשים; במשרד התחבורה - בחיבור הפריפריה לתעסוקה; ובמשרד האוצר - במאבק בעוני ובסבסוד מזון בריא".

סולידריות עכשיו

פרופ׳ נדב דוידוביץ׳, ראש תחום מדיניות בריאות במרכז טאוב, מסכים שהמענה לפערים לא יכול להגיע רק ממערכת הבריאות: "כל עוד לא נבין שרוב הפערים נגרמים ממשתנים כלכליים, חברתיים, סביבתיים ופוליטיים, וקשורים בסדרי העדיפות של המדינה, לא נצליח לצמצמם משמעותית".

לדבריו, נדרש גם אמון בין מטפלים למטופלים ובין מקבלי ההחלטות לצוותי הבריאות. "כאשר הייצוג של אוכלוסיות שונות, כמו החברה החרדית, הערבית וישראלים יוצאי אתיופיה, הוא נמוך עד כדי לא קיים בדרגי הניהול, הדבר מייצג ניכור. כל הפתרונות הנדרשים נדונו ונכתבו. השאלה אינה מה צריך לעשות אלא איך, ובעיקר אם יש רצון פוליטי לממש".

פרופ׳ חגי לוין, יו"ר איגוד רופאי בריאות הציבור בישראל, אומר כי אי־שוויון בבריאות פוגע בכולם, גם בחזקים. כי כאשר לקבוצות מסוימות יש כיסוי חיסוני נמוך, למשל, אי אפשר למגר מחלות כמו חצבת ופוליו והסיכון חוזר לכלל הציבור.

לוין, שהתנדב כרופא משפחות החטופים מתחילת המלחמה, אומר כי החלטות בתחומי הכלכלה, התחבורה, הביטחון, הסביבה והתכנון משפיעות על הבריאות, אך בתחומים אלה שיקולי בריאות כמעט שאינם מובאים בחשבון. אי־השוויון, לשיטתו, מתחיל כבר בהיריון ובינקות: הזנחת תחנות טיפת חלב, ובפרט היעדר עדכון תקציב וכוח אדם, פגעו בעיקר בשכבות המוחלשות. גם בגיל הזיקנה נדרש מענה. ביטוח סיעוד ממלכתי יבטיח, לדבריו, הזדקנות בכבוד ויחסוך עלויות לפרט ולמדינה.

פרופ' בליצר: "המבט הציבורי מופנה כמעט אוטומטית למערכת: לסל התרופות, לזמינות חדרי צנתור ולתקציבי טכנולוגיות. ההנחה היא שהבריאות תלויה ישירות באיכות ובכמות של השירותים הרפואיים, אבל הקשר הזה הוא אשליה אופטית"

לוין מונה צעדים נוספים: מיסוי מוצרים מזיקים, פיקוח על טבק, הגנה מפני מזהמים, נגישות לשטחים ירוקים וביטחון תזונתי. לדבריו, המס על משקאות מתוקים הפחית את צריכתם, במיוחד בקרב עניים, וביטולו הגדיל את הנזק הבריאותי ואת הפערים. הוא מצביע גם על היעדר תוכנית מספקת להעשרת המזון ביוד, בחומצה פולית, בברזל ובוויטמין בי־12, ועל המחסור במגנזיום במים המותפלים.

"הדרה, אפליה וגזענות פוגעות באמון ובסולידריות כלפי מערכת הבריאות ומגדילות פערים", מסכם לוין, "ליווי משפחות החטופים המחיש את עקרון האחריות ההדדית: טראומת החטיפה פוגעת לא רק בחטופים ובמשפחותיהם, אלא גם בציבור הרחב. כולנו רקמה אנושית אחת, והלוואי שנשכיל לרתום מחויבות דומה של סולידריות חברתית גם לתחום הבריאות".

"עדיפות לפריפריה"

ממשרד הבריאות נמסר: "צמצום הפערים עומד בבסיס המדיניות שמקדם המשרד ומהווה שיקול רוחבי בתכנון השירותים, בהקצאת המשאבים ובגיבוש תוכניות העבודה. בהשוואה למדינות מפותחות אחרות, מערכת הבריאות בישראל מצליחה להתמודד באופן טוב יותר עם אי־השוויון. אחד המדדים המרכזיים לכך הוא הפערים בתוחלת החיים, שבהם מצבה של ישראל טוב בהשוואה למדינות רבות אחרות.

"המשרד מתקצב מיליארדי שקלים בכל שנה בתוכניות ייעודיות לנושא זה, ובכל תוכנית לאומית שהמשרד מוביל - מתוספת מיטות ועד מכשירים מיוחדים - ניתנת עדיפות לפריפריה. המשרד מקדם גם תוכניות ייעודיות לצמצום פערים בחברה הערבית, תוכניות לעידוד רופאים ואנשי מקצועות הבריאות לעבוד בפריפריה.

"בנוגע לוועדת סל שירותי הבריאות - צמצום אי־שוויון והנגשת תרופות וטכנולוגיות חדשות במימון ציבורי הם חלק מהשיקולים הנבחנים במסגרת עבודת הוועדה. לגבי הטענות על היעדר מאבק בעישון - המאבק הוא יעד מרכזי של המשרד, אשר בשנתיים האחרונות קידם שורה של צעדים וממשיך לקדם צעדים נוספים בהתאם לאמנה הבינלאומית למלחמה בטבק. לצערנו, ועדת הכספים של הכנסת בחרה שלא לקדם את הצעת החוק הממשלתית למיסוי ולהגבלת מכירה של סיגריות אלקטרוניות.

"בנוגע לטענה כי לא ניתן אישור לפתיחת יחידת ניתוחי לב בבית החולים לגליל בנהריה - החלטות מסוג זה מתקבלות על בסיס שיקולים מקצועיים, ובהם היקף הפעילות הצפוי, זמינות כוח אדם מיומן, תשתיות מתאימות והיכולת לשמור לאורך זמן על רמת מומחיות ואיכות טיפול גבוהה. הבקשות נבחנות במטרה להבטיח כי תושבי הפריפריה יקבלו את המענה האיכותי ביותר".

תוכנית עבודה

• משרדי הממשלה חייבים להתייחס לפערים ולשיקולי הבריאות בכל תהליך קבלת ההחלטות. על מערכת הבריאות לפעול כשותפה מול כל משרדי הממשלה והרשויות המקומיות. ברשויות עצמן יש להקים יחידות בריאות חזקות
• הגדלה תקציבית מאסיבית של ההשקעה ברפואה מונעת וקיום פעולות להטמעת שיקולי בריאות בהליכי התכנון והבנייה, כולל התחשבות במשבר האקלים ובהצללה
• חוק סיעוד ממלכתי: קידום החקיקה מתוך הבנה שסיעוד ראוי לכל קשיש הוא חובה מוסרית ובריאותית. כמו כן, חתירה לאפס גזענות, אפליה והדרה במערכת הבריאות
• קביעת יעדים לאומיים אחידים ומדידים לצמצום פערים. יש לשלב משתנים חברתיים, דמוגרפיים וסוציו־אקונומיים במערכות המידע של קופות החולים ובמדדי האיכות, תוך הסדרת העברת המידע בין הגופים והגברת השקיפות בהקצאת המשאבים
• הבנה והפנמה מצד כל מערכות המדינה שמערכת הבריאות היא חלק מרכזי וקריטי בביטחון הלאומי. כיום אין המחויבות הפוליטית לכך, והמדינה מתעוררת בעיקר בפרוץ משברים ונוקטת פעולות בעיקר לטווח הקצר