"נורה אדומה למערכת הבריאות": איך קורה שעדיין מנתחים את האיבר הלא נכון?

באסותא השבוע נותחה מטופלת בעין הלא נכונה. זה לא 'סתם קרה' - זה כשל מערכתי מסוכן. עד כ- 400,000 איש מתים בשנה בארה"ב מטעויות רפואיות שניתן למנוע ורק בפלורידה נותחו 31 חולים בצד הלא נכון בשנה אחת.

הסטטיסטיקות מזעזעות, אבל המציאות עוד יותר קשה: למרות כל הנהלים הקפדניים, בניתוח פזילה שגרתי שבוצע בשבוע שעבר באסותא, חתכו בטעות את העין הבריאה במקום העין הפגועה. הדבר התגלה רק אחרי הניתוח. הצוות הושעה לשבוע. איך זה קורה בעידן של צמידי זיהוי, סימונים מיוחדים ו"פסקי זמן" לאימות? איך טעות כזו עדיין מתרחשת כשיש כל כך הרבה מחסומי ביטחון?

אירוע שאסור שיתרחש

טעות בבחירת צד הניתוח נחשבת חמורה במיוחד ומוגדרת על ידי ארגון הבריאות העולמי WHO כ"Never Event" - אירוע שאסור בשום אופן שיתרחש.

בסוף שנות התשעים גילו החוקרים בארה"ב שעד 98,000 אנשים מתים בשנה מטעויות רפואיות שניתן היה למנוע. בשנים האחרונות דווח בספרות המקצועית שרשלנות רפואית הינה גורם המוות השלישי בשכיחותו ושהמספר כבר מגיע עד כ-400,000 מתים בשנה. כתוצאה הוקמו בארה"ב ובישראל בתחילת שנות 2000 יחידות לניהול סיכונים שיצרו נהלי עבודה לשמירה על בטיחות החולים. דא עקא, הדחף לשיפור בטיחות החולים הגיע מחברות הביטוח שביטחו את הרופאים - אנשי עסקים שחששו לכספם בגלל ריבוי התביעות.

לפני מספר שנים תועדו באנגליה 27 מקרים של תביעות רשלנות: שלושה חולים שנותחו בטעות, 14 שנותחו בצד הלא נכון ו-5 שנותחו במקום הלא נכון. לפני עשר שנים בפלורידה דיווחו על 31 חולים שנותחו בצד הלא נכון במהלך שנה ו-5 מקרים בהם נותח החולה הלא נכון. למרות הנהלים הברורים, הספרות המקצועית ממשיכה לדווח על התופעה.

בישראל המצב עדיין לא בהיר. משרד הבריאות, אשר מקבל דיווחים מבתי החולים כמתחייב כשקורות תאונות אלו, אינו מפרסם את הנתונים באופן מלא ושיטתי. ללא שקיפות אין למידה - כך אירוע קשה במרכז רפואי אחד לא עוזר למנוע אירוע דומה במרכז אחר.

הנהלים קיימים - אז למה זה קורה?

בבתי החולים היום ישנם נהלים ברורים: סימון האיבר הנכון בטוש לא מחיק על בסיס דברי החולה והשוואה עם התיעוד הרפואי. החולה מגיע לחדר הניתוח עם צמיד זיהוי, כל חבר צוות מאשר בנפרד את הצד הנכון, ולפני הניתוח מבוצע "פסק זמן" שבו כל הצוות מאשר בקול רם את זהות החולה והצד המנותח. במקרה של אסותא, בשלב הקריטי של "פסק הזמן" לא הייתה נוכחת האחות שוידאה את הסימון בתחילת התהליך. היא הוחלפה באיש צוות אחר שלא היה נוכח בשלבי הזיהוי הקודמים.

הסיבה העיקרית לכשל היא תרבות העבודה וחוסר הקפדה על הנהלים. תוכניות ניתוח עמוסות מביאות לחיפזון, העומס על הצוותים גורם לעייפות, וחוסר תקשורת יוצר הסחות דעת. בלחץ הזמן נהלים נשכחים או מקוצרים.

לא מדובר במערכות אלקטרוניות אלא ברופאים ואחיות בשר ודם. חלקם מקפידים יותר על הנהלים וחלקם פחות. מדובר בתרבות בטיחות שצריכה להיות מושרשת עמוק הדורשת ביקורת מתמדת. הבעיה הגדולה היא כשאיש צוות מעתיק מרישומים קיימים במקום לבדוק בעצמו.

מעבר לסבל האנושי הכבד, טעויות כאלה גובות מחיר כלכלי כבד מהמערכת. כל מקרה של ניתוח בצד הלא נכון דורש טיפולים נוספים, פיצויים משמעותיים ותהליכים משפטיים ארוכים שעולים מיליוני שקלים. כסף שיכול היה להיחסך ולהיות מופנה לשיפור הטיפול החיובי.

מטעות לרשלנות

כשלימדתי "רשלנות רפואית" בפקולטה למשפטים, הראיתי איך בתי המשפט שינו לחלוטין את גישתם. בשנת 1925 בניו יורק, איש עם קטרקט בעין ימין נותח בטעות בעין שמאל. העין הבריאה שנותחה הזדהמה והתעוורה, והאיש הפך עיוור בשתי עיניו. תביעת הנזיקין נדחתה - בית המשפט קבע שברפואה, מקצוע מלא לחץ ומתח, הכירורג עלול לטעות. (המקרה מצוטט בספרי "הניתוח הצליח החולה מת"). כיום גישה כזו לא תתקבל. בימינו נוהגים לסמן את האיבר בעט לא מחיק בזמן שהחולה ער ומאשר, עוד לפני ההרדמה.

פסיקת בית המשפט העליון קבעה שכל רופא עשוי לטעות, אך לא כל טעות היא רשלנית. כישלון ניתוח או נזק אינם מעידים מיד על רשלנות. אבל יש בסיס משפטי חזק להניח שתביעה בגין ניתוח בצד הלא נכון שגרם לנזק לא תידחה בישראל ב-2025.

האם אפשר למנוע?

בהחלט ניתן למנוע טעויות כאלה. מדובר באיברים זוגיים חיצוניים כמו יד, רגל, אוזן או עין שמזהים בקלות ומסמנים. אם כל חבר צוות יקפיד על הנהלים הקיימים, טעות כזו לא צריכה לקרות. איני סבור שיש לנקוט באמצעים משמעתיים נגד הצוות אלא לבצע תחקיר מלא שיפורסם לכל מוסדות הרפואה. המטרה היא ללמוד מהטעויות ולהדגיש את חשיבות הנהלים.

האירוע באסותא הוא לא סתם טעות - זו אזהרה אדומה למערכת בריאות שלמה. משרד הבריאות חייב לחשוף את כל הנתונים ולפרסם אותם. כל בית חולים בישראל צריך לעבור ביקורת מיידית של נהלי הבטיחות ולוודא שהנהלים מתבצעים במלואם.