זה סיפור על אחד ממקרי ההתאבדות הקשים ביותר שאירעו בשנים האחרונות בבתי החולים הפסיכיאטריים בארץ, ובכל זאת, באורח פלא, בחקירה שניהל משרד הבריאות בעניין לא נמצאו אחראים או אשמים. משפחתו של המטופל טוענת שמשרד הבריאות מטייח את הפרשה. "ישראל היום" חושף כעת את דוח ועדת החקירה.
בלב הפרשה עומד ניר, גבר בן 48 שסבל מדיכאון ומחרדה קשים ושהחליט להתאשפז מרצונו בבית החולים הממשלתי כפר שאול שבירושלים ב־4 במאי 2021. תהליך קליטתו למחלקה הפתוחה ב' גברים תועד בדיווח הצוות הסיעודי: "בקבלה למחלקה הוא לא מפסיק לרעוד ולבכות, אומר שנמאס לו מהחיים ולא יודע בבירור ממה עכשיו יש לו חרדות. הוא רוצה להתאבד כי נמאס לו מהחיים, כרגע ללא תוכנית, ואומר שהוא לא מסוגל וחייב טיפול יותר חזק מהרגיל".
למחרת האשפוז, בשעה 12:51, רשם הצוות הסיעודי בתיקו כי ניר "התלונן על מחשבות טורדניות על מוות ונראה חרדתי, ואחרי שיחה עם רופאה נראה יותר שקט". בשעה 17:00 נכתב כי הוא נמצא בגינת גג בית החולים כשהוא "מכונס ובוכה, ובשיחה איתו הביע ייאוש שאינו רואה עתיד".
גופתו התגלתה רק בבוקר
למרות התיעודים הללו ניר הושאר לבדו על גג הקומה השלישית בבניין האשפוז - אזור שעוצב כגינה עם גדר מסביב ושהופעל כחצר המחלקה, שהיה פתוח מהבוקר עד הלילה. באותו ערב מ־18:00 ניר נשאר לבדו לחלוטין על הגג ללא נוכחות של צוות רפואי, סיעודי או מטופלים אחרים. ב־18:06 הוא עלה על ספסל, נאחז במנורה על הקיר, טיפס מעל הגדר וקפץ אל מותו.
במשך שעות רבות לאחר מכן הצוות במחלקה לא ידע היכן נמצא ניר והתקשר אליו, אך התברר שהטלפון הנייד שלו הושאר בחדרו. רק למחרת בבוקר התגלתה גופתו בסמוך לבניין האשפוז, ובדיעבד התגלה בצפייה בהקלטות מצלמות האבטחה של בית החולים כי הוא נראה מטפס מעל הגדר של גג בניין המחלקה.
פרשת התאבדותו של ניר נחשפה במוסף "שישבת" בינואר 2025. לפני כשבוע הועברו למשפחה ממצאי החקירה של ועדת הבדיקה במשרד הבריאות, שהוקמה בעקבות דרישת המשפחה לאחר שהעלתה טענות כי החקירה הפנימית של בית החולים היתה שטחית ומטייחת. ועדת הבדיקה של משרד הבריאות לא קבעה אחריות או אשמה כלשהי של מנהלי בית החולים, עובדי המחלקה הפסיכיאטרית או משרד הבריאות עצמו.
בדוח החקירה נקבע כי המשך האשפוז במחלקה הפתוחה גם לאחר שניר דיבר על מחשבותיו עם הצוות מוצדק גם בגלל "החולים הקשים במחלקה הסגורה", וגם כי "המחקרים מראים שיש לאשפז בכפייה 999 חולים כדי להציל פוטנציאלית חולה אחד מהתאבדות". בקשר לדיווח של המטופל לאחיות על המחשבות האובדניות לפני שעלה לגג והושאר שם לבדו, קבעה הוועדה כי "לא מצאנו ברשומות של הרופאים התורנים תיעוד של התייחסות למחשבות אלה ולמשמעות הטיפולית שלהן".
"אין התייחסות רצינית"
ממצאי הדוח הרתיחו את בני המשפחה של המטופל. "מרגע קבלת הדוח המשפחה כולה בסערת רגשות גדולה, פעם ראשונה שראיתי את אמא שוב בוכה בכי מר כמו בימי האבל על אחי הבכור", מסרה אחותו של ניר. "כולנו המומים וכועסים על כל מה שנכתב שם, על הטיוח של כל הכשלים והרשלנות הרפואית שהיו בכפר שאול לדעתנו, כולל על כך שאין התייחסות רצינית לכשלים בהעלאת מטופלים חולי נפש לגג, וכמובן השארתו של אחי הבכור על הגג לבד וללא השגחה לאחר שאמר לאחות שהיתה על הגג שהוא אינו רוצה לחיות, והיא במקום לדווח לצוות רפואי, להישאר איתו על הגג, לשמור עליו ולתת לו מענה כלשהו - נכנסה בחזרה למחלקה והמשיכה בעבודתה".
ועדת הבדיקה קבעה כי "נראה שהמנוח ניצל את העובדה שנשאר על הגג ללא השגחה וקפץ אל מותו, למרות הקושי לקפוץ מעל הסורגים. ידוע בספרות המקצועית כי אחד האמצעים היעילים למניעת אובדנות הוא הרחקת האמצעים להתאבדות, ובמקרה זה הגג. בחוכמה לאחר מעשה יש להניח כי לולא המנוח נשאר על הגג ללא השגחה, הוא לא היה קופץ אל מותו באותו יום. יחד עם זאת, בהיעדר קיומה של עילה לאשפוזו כפוי, נותר האשפוז במחלקה פתוחה, שבה החולים יכולים לצאת ולחזור כרצונם ויש בידם לבצע מעשה אובדני, בין בכותלי בית החולים ובין מחוצה לו".
הוועדה קבעה עוד לגבי חצר הגג כי "מדובר בפינת חמד לרווחת החולים שמוקפת בגדר גבוהה. לאחר האירוע לא משתמשים יותר בחצר זו, וניתן להפעיל שוב את חצר הגג ובלבד שיהיה פיקוח על השוהים בכל שעות פתיחתו".
הטענות הקשות על טיוח חקירת התאבדותו של המטופל בבית החולים המרכזי של ירושלים עולות דווקא בזמן שמתנהלת חקירה בפרשה קשה מאוד אחרת בכפר שאול, שבמסגרתה מטופל שאושפז להסתכלות בחשד לרצח אמו הרג מטופל במחלקה שבה אושפז. וזאת על רקע פרסומים רבים על מקרי התאבדות טרגיים שבהם הועלו טענות נגד המערכת הפסיכיאטרית.
בראש ועדת הבדיקה כיהן פרופ' צבי זמישלני, שניהל בעבר את בית החולים הפסיכיאטרי גהה, יחד עם השופטת בדימוס ורדה מרוז ועו"ד אלעזר לדרר. יש לציין כי עו"ד לדרר, חבר ועדת הבדיקה, דחה בפברואר השנה מטעם משרד הבריאות את בקשת עו"ד מיכאל אלנתן, המייצג את המשפחה, להחליף את יו"ר הוועדה. הבקשה הוגשה לאחר שהתגלה למשפחה כי זמישלני הגן על בתי חולים בתביעות שהוגשו נגדם בפרשות התאבדות מטופלים, כולל הגנה על בית החולים הפסיכיאטרי הממשלתי איתנים בירושלים (המנוהל תחת הנהלה אחת עם כפר שאול) בפרשה של התאבדות חולה בשטח בית החולים באמצעות החדרה של צינור גז לפח אשפה.
"לתקן את הכשלים"
אחותו של ניר אמרה: "יש לשאול את השאלות הנוקבות ביתר שאת מאז 7 באוקטובר, כשיש אנשים רבים הזקוקים לעזרה נפשית חשובה כל כך. אני לקחתי את אחי הבכור והיקר לי לאשפוז, שמרתי עליו מכל משמר, הבאתי אותו למקום שבו סמכתי בעיניים עצומות על אנשי הצוות הרפואי, המקצועי, על הפסיכיאטר שלו, על מנהלת המחלקה שלו ועל כך שהוא יהיה במקום הכי בטוח בעולם. נחרדתי לגלות שהוא הופקר לבדו.
"כעת עיניי פקוחות לרווחה ולא ייעצמו עד אשר תהיה לי ולמשפחתי הידיעה שבמקום שבו יש טיוח רשלני חייבים לתקן למען אותם אנשים שזקוקים לעזרה, לביטחון נפשי פיזי ורפואי, ליד שתחזיק אותם ולא תפקיר אותם למותם כמו שקרה לאחי בכפר שאול.
"הכאב על מותו המיותר, התחושות והאינטואיציה האישית שלי ושל הוריי על המחדלים שנעשו במקום שבו הוא היה צריך להיות הכי בטוח ועטוף, לא נותנים לנו מרגוע, מזור ומנוח".
עו"ד מיכאל אלנתן ממשרד עורכי הדין לוי - מונק - אלנתן כתב למשרד הבריאות בעקבות דוח הוועדה: "צר לי לומר כי מהדוח בולטים היעדר למידה אמיתית מן הטרגדיה הקשה שהתרחשה ומגמת טיוח חמורה של אחריות. עוד לפני קבלת הדוח כבר היתה לי ברורה תוצאתו לנוכח מינויו של פרופ' צבי זמישלני לראש הוועדה. ואכן, הדוח לוקה בסתירות פנימיות קשות, בהנמקות נטולות היגיון ובהתעלמות מעובדות מהותיות, כולל הנמקה אבסורדית למתן המשך גישה חופשית לגג המחלקה. לאחר שהדוח עצמו מכיר בכך שמניעת גישה לאמצעים להתאבדות היא כלי בסיסי במניעת התאבדויות, ובמיוחד התאבדות אימפולסיבית - הוא ממשיך להצדיק את פתיחת הגג בטענה פורמלית של 'אשפוז מרצון'. הנימוק הזה מתעלם מהמציאות הקלינית ומהשכל הישר: אדם במצוקה אובדנית - מרצונו או שלא מרצונו - זקוק להגנה".
עוד כתב אלנתן: "הוועדה עצמה מסכימה כי השגחה על המטופלים היא תנאי להמשך הפעלת הגג, ומכאן שהותרת המנוח לבדו על הגג, בלא השגחה, מחייבת מסקנה אחת בלבד - שהיה כאן מחדל חמור בהתנהלות הצוות, והדבר עולה גם מההחלטה של בית החולים עצמו להפסיק את הפעלת הגג אחרי האסון. הוועדה גם מתעלמת לגמרי מהשאלות מי, אם בכלל, במשרד הבריאות תכנן ואישר את הפעלת הגג והעלאה של מטופלי נפש, כאשר העובדה שהמנוח הצליח לקפוץ מהגג מובילה למסקנה אחת ובלתי נמנעת: הגג לא היה בטיחותי".
"מחדל שזועק לשמיים"
אלנתן הוסיף: "אם היתה במקום גדר גבוהה - אז ברור שמישהו חשב מראש שיש פוטנציאל לסיכון אובדני, ולכן טרח להציב גדר, על אף העובדה כי המדובר במחלקה פתוחה. ואם למרות זאת התאפשרה קפיצה - אז מדובר בכשל תכנוני, בטיחותי וניהולי מהמדרגה הראשונה. כך או כך, עצם האפשרות לקפוץ מעידה על מחדל תשתיתי ובטיחותי זועק לשמיים על הגג של מחלקות פסיכיאטריות. אינני פונה סתם למשרד הבריאות, אלא כתחושה של שליחות ציבורית, לשפר את המערכת.
מה שקורה כאן זה דוח שמצד אחד ניסה להצדיק אירוע חמור, ומצד שני מנחה את בית החולים לא לחזור על אותה טעות ולדאוג לפיקוח הדוק בזמן שהיית מטופלים על הגג".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "המשרד משתתף בצער המשפחה ומכיר בכך שמדובר באירוע טרגי שהיה ניתן למניעה, כפי שצוין גם בדוח. הבדיקה של הוועדה בוצעה באופן מקיף וללא משוא פנים, כאשר הוועדה נפגשה עם בני המשפחה וגבתה עדויות מאנשי הצוות הרלוונטיים ואף ערכה ביקור במקום.
בעקבות בחינת האירוע לעומקו בית החולים נקט צעדים שונים, ובהם סגירת הגג לכניסת מטופלים ותיקון נוהל פנימי המחייב דיווח על היעלמות מטופל, ונערך דיון בשיפור יכולת בית החולים להעריך את מידת ההתאמה של אדם לאשפוז במחלקה הפתוחה".
אם אתן/ם או מישהו קרוב חווים מצוקה - עמותת ער"ן מעניקה שירות עזרה ראשונה נפשית מצילת חיים 24/7 לכל אדם, בכל גיל ובכל סוג של מצוקה. הסיוע מוענק באנונימיות ובאופן מיידי.
לקבלת סיוע נפשי חייגו 1201 ובאתר ער"ן eran.org.il בצ'אט, ובווטסאפ שמספרו 052-8451201.
