טלי טמיר זוכרת עד היום את הדברים הקשים שהטיחה באחיות וברופאים של המחלקה לטיפול נמרץ בבית חולים העמק, באותו לילה ב־20 במאי לפני שנתיים. בתוך הסערה הרגשית הגדולה, בעת שהתבשרה על מותו של בעלה, תת־אלוף (מיל') מיכאל (מיכה), לא חסכה ביקורת נוקבת ממי שטיפלו בו.
"לא עיכלתי שהוא מת, מבחינתי הוא רק ישן", היא מספרת, "צעקתי עליהם שמיכה חזר חי מהקרבות הנועזים עם הסורים במלחמת יום הכיפורים ומהקרבות הקשים בלבנון, כשמחבלי חיזבאללה ניסו פעמיים להרוג אותו, אבל אתם הרגתם אותו כמו שהם לא הצליחו. הוא האמין בעצמו כשהיה מפקד בצה"ל, האמין בצוות הרופאים, אבל אני לא האמנתי בהם לרגע".
"לוחם עד יומו האחרון": מתוך סרטון הוקרה של בכירי מערכת הביטחון למיכאל טמיר ז"ל // צילום: באדיבות המשפחה
הדברים הקשים הללו לא היו רק ביטוי לכעס, ליגון ולהלם ממותו של בעלה האהוב, שנפטר בגיל 73. הם קיבלו חיזוק ואימות מממצאי החקירה הפנימית של ועדת הבדיקה במשרד הבריאות, הנחשפים כאן לראשונה. אותה ועדה קבעה כי טמיר טופל במחלקה פנימית ב' בבית החולים בעפולה על ידי הרופאים - החל מהמתמחה הזוטר, דרך תורן הלילה במחלקה ועד הבכירים שבהם - באופן רשלני, כושל ומוטעה במשך כל השבוע שקדם למותו. שילוב כל הכשלים שהתגלו בטיפול בו, על פי הוועדה, הוא שהוביל לבסוף למותו.
במהלך תחקיר מגזין "היום" על מותו של טמיר, התחוור לנו כי מדובר באחד המקרים הקשים ביותר שהתגלו בחקירות של משרד הבריאות בתחום הרפואה הפנימית בישראל בשנים האחרונות. המקרה מעלה שאלות קשות רבות על הפערים בין בתי חולים במרכז הארץ לבין אלו הפועלים בפריפריה, ומצביע על כשלים מערכתיים עמוקים בתפקוד בתי חולים בכלל, על דרך ניהול כושלת באופן קיצוני במחלקות, על רמת פיקוח ירודה, על איכות הטיפול הניתן לציבור, ועל האיכות והתפקוד של מנהלים ורופאים בכירים מומחים, מתמחים וזוטרים. התחקיר מתבסס על ממצאי החקירה הפנימית של משרד הבריאות, על התיק הרפואי של טמיר מבית החולים, על שיחות עם רופאים, על עדויות בני המשפחה שתיעדו את כל ימי אשפוזו, ומראיון שערכנו עימם בביתם שביסוד המעלה.
פטריוט צפוני אמיתי
טמיר - יליד גן יבנה ובן לניצולי שואה - היה מפקד נערץ ומוערך מצד פקודיו ומפקדיו ושירת בשורה ארוכה של תפקידי מפתח בכירים מאוד בצה"ל ובמערכת הביטחון. בין היתר, הוא פיקד על סיירת הצנחנים ובמלחמת יום הכיפורים הוביל את צוותו בפשיטות נועזות בעומק סוריה, בפיקודו של שאול מופז. במלחמת לבנון הראשונה כבש כוח הצנחנים שלו את ארמון הנשיאות בביירות וכיתר את מחנות הפליטים סברה ושתילה. בתחילת שנות ה־90 שימש מפקד יחידת הקישור ללבנון, ובאפריל 92' ניצל כשכוח חיזבאללה תקף שיירה שבה נסע בלבנון, והרג שני חיילים. בהמשך שימש מפקד עוצבת האש, ועם שחרורו מצה"ל מונה לראש יחידת מבצעים בחברת רפאל והיה מרכז הכנה לצה"ל במכינת גליל עליון. במסגרת עבודתו ברפאל אף קיבל טמיר את פרס ביטחון ישראל.
למיכאל ולטלי ארבעה ילדים ושישה נכדים. מאז תחילת מלחמת חרבות ברזל משרתים שניים מהבנים - א' (סא"ל במילואים) ויניב (רס"ן במילואים) - מאות ימי מילואים בגזרות עזה, סוריה ולבנון. טמיר עצמו, מייד אחרי 7 באוקטובר, היה בין הקצינים הבכירים במילואים שהתנדבו להתארגנות "נמרי הצפון" כדי לסייע בחיזוק הביטחון ביישובי הצפון. הוא מונה לארגן את כיתת הכוננות ביסוד המעלה, וכשבוע לפני אשפוזו עוד השתתף בתרגיל כוננות של היערכות לפריצה של מחבלי חיזבאללה למושבה הוותיקה.
הסימנים הראשונים להידרדרות במצבו החלו כשהרגיש עייפות לא אופיינית, ירידה בתיאבון, כאבי בטן, חום, חולשה וצמרמורות. המדדים שנלקחו ממנו במרפאת המושבה, של קופת חולים כללית, העידו על בעיה בתפקודי הכבד, והוא קיבל הפניה לחדר המיון.
תחושת הבטן של רעייתו ושל ילדיו בישרה רעות כבר בדרך לחדר המיון בעפולה, כשאמרו לו שעדיף להתאשפז בבתי החולים במרכז הארץ. הוא, פטריוט מקומי עד הסוף, אמר להם ש"אם אין בית חולים בצפון שאפשר להתאשפז בו, אז עדיף לסגור בכלל את הצפון".
גם במהלך האשפוז ניסו בני המשפחה לשכנע אותו לעבור לבית חולים במרכז, אך הוא חזר על כך שעדיף בימי המלחמה להשאיר את בתי החולים הגדולים, כמו רמב"ם בחיפה או שיבא בתל השומר, לטיפול בחיילים הפצועים. הוא הוסיף כי חישב ומצא שבצפון, בית חולים העמק יהיה הכי פחות פגיע לטילים.
הידרדרות ללא תיעוד
ביום ראשון, 12 במאי 2024, הגיע טמיר לחדר המיון. לאחר שנבדק הועבר למחלקה פנימית ב' עם אבחנה של חום ממקור לא ברור וחשד לפקקת בווריד הראשי המוביל דם מאיברי מערכת העיכול לכבד, מצב שגורם לחסימה של זרימת הדם התקינה ולפגיעה בתפקוד הכבד. הוא אושפז בקצה המחלקה, באזור שהיה בעבר חדר האוכל, כאשר טלי ליד מיטתו במשך רוב שעות היום וחלק מן הזמן גם ילדיו יניב, יפעת ונעמה.
ביום החמישי לאשפוזּ דיווחו בני המשפחה לצוות המחלקה שטמיר מתלונן על כאבים משמעותיים במפשעה הימנית עד כדי צליעה, ולמחרת כבר הפך למעשה מרותק למיטתו. הכאבים במפשעה התפשטו גם לגפה השמאלית, ובחקירת משרד הבריאות התגלה כי להחמרה זו במצבו אין כל שיקוף בתיעוד הרפואי והסיעודי. בשבת החמירו הכאבים, אבל הוא טופל בתרופות לשיכוך כאב בלבד.
ביום ראשון, שבוע מיום האשפוז, הגיעו בני המשפחה לביקור ומצאו את טמיר חיוור עם שפתיים אפורות, ראשו שמוט, והוא נזקק לכיסא גלגלים לצורך ניודו לבדיקות. הוא נבדק בצהריים על ידי רופא בכיר ומתמחה ועל ידי היועץ הכירורגי, שנקרא למחלקה לתת חוות דעת נוספת, אך האחרון התרשם שאין דימום פעיל וכי טמיר נינוח ויציב. הוא סבר שאין צורך בהמשך מעקב כירורגי, אלא שמעדותו של אותו מומחה כירורגי, בחקירת משרד הבריאות, עלה כי לא קיבל במחלקה כל דיווח על התופעות שנראו כשעה לפני הבדיקה. לדבריו, אילו היה מודע לאירועים אלה, ייתכן שהיה שוקל מעקב הדוק יותר והתערבות פולשנית.
יפעת טמיר: "כשהחלה ההידרדרות של אבא, אמרנו לרופאה במחלקה הפנימית שהמצב שלו חריג, ובתגובה היא כעסה עלינו ואמרה שזה לא בסדר שאנחנו כל הזמן ניגשים אליה. היא אמרה שהמדדים שלו תקינים ושבגללנו הוא בלחץ"
בני המשפחה העידו כי במהלך השעות שנקפו באותו יום הלך מצבו של האב והחמיר, והוא הפך מבולבל ומעורפל. הוא נבדק על ידי שני רופאים - ד"ר ראניה חמאיסי וד"ר נאסר קובטי - אשר העריכו שתלונותיו נובעות מחרדה. במהלך הערב הביעה המשפחה, לטענתה, כמה פעמים חשש לחייו של טמיר, אבל על פי דוח החקירה אין עדות לכך בתיעוד הרופאים או האחיות. ביום ראשון בלילה הידרדר מאוד מצבו, ובסביבות 11 בלילה הוא עבר החייאה, משם הובהל למחלקה לטיפול נמרץ, ובשעה 1:57 נקבע מותו.
מדוע המידע לא הועבר?
"לאורך כל ימי האשפוז הרגשנו, כל המשפחה, שאנחנו מנהלים עבור אבא את קרב חייו כדי להציל אותו", מספרת יפעת, בתו של טמיר, חובשת מתנדבת במגן דוד אדום וטכנאית וטרינרית, "בניגוד לקרבות הרבים שהשתתף בהם כמפקד, הפעם הקרב שלו ושלנו התנהל בבית חולים, בתנאים נחותים, עם 'חיילים' זוטרים ללא ניסיון, בלי מפקדים שמקבלים אחריות על הקרב, ללא מטכ"ל שמפקח וללא תחמושת מתקדמת.
"כשהחלה ההידרדרות של אבא, אמרנו לרופאה במחלקה הפנימית שהמצב שלו חריג, ובתגובה היא כעסה עלינו ואמרה שזה לא בסדר שאנחנו כל הזמן ניגשים אליה. היא אמרה שהמדדים שלו תקינים ושבגללנו הוא בלחץ. אמא יצאה לעמדת האחיות ואמרה להן 'אתם תהרגו אותו במיטה! הוא צריך טיפול נמרץ, הוא לא נושם טוב, הוא ימות במיטה מול העיניים שלנו!'. היא ממש התחננה לטיפול נמרץ כל כמה דקות בשעות הקריטית האלו, ולא קיבלה כל התייחסות.
"בהמשך כבר הרמתי את הקול בעצמי ואמרתי להם שאני רוצה שיגיע מנהל בית החולים. שמעתי שהגיע מנהל מחלקת טיפול נמרץ ושאל אותם 'מה אני אמור לעשות עם זה עכשיו? למה לא קראתם לי בבוקר כשהוא הגיע?'. האחות ענתה לו שאבא הגיע לפני שמונה ימים, ואז גם הוא צעק עליהם".
כמה דקות לאחר מכן, מספרת יפעת, יצא מנהל המחלקה, עדכן את בני המשפחה בכך שטמיר במצב רע מאוד, ושהוא מציע להם להיכנס לראות אותו, רגע לפני שיבצעו ניסיון החייאה נוסף, מאחר שהוא פסימי לגבי סיכויי ההצלחה. "אחרי שתי דקות הוא יצא שוב ואמר לנו שאבא נפטר. כשנכנסנו להיפרד, שאלתי את המנהל איפה היה כל השעות האלה, סיפרתי לו שביקשנו עזרה ולא הפסקנו ללכת לרופאים במחלקה, ושהם אמרו שהעבירו למעלה את המידע. הוא השיב לנו שעד לרגע שנכנס לחדר של אבא להחייאה, לא ידע בכלל שהוא בבית החולים".
"חוסר תקשורת מהצוות"
כחודשיים לאחר מותו של טמיר, פנתה משפחתו אל משרד הבריאות באמצעות עו"ד מיכאל אלנתן - מייצג נפגעי רשלנות רפואית, שותף במשרד עורכי הדין לוי־מונק־אלנתן - ודרשה להקים בדחיפות ועדת בדיקה שתחקור את אופן הטיפול בו במחלקה הפנימית, "זאת לנוכח חומרת האירועים הבלתי ניתנים לעיכול והמצמררים".
עו"ד אלנתן כתב בתלונה כי כל הרופאים במחלקה הפנימית, לאורך כל שבוע האשפוז, טעו באבחנה של סוג הזיהום הקשה שממנו סבל טמיר, שהתברר כדלקת בווריד השער המנקז את הדם מאיברי הבטן לכבד (PYLEPHLEBITIS). מצב זה גורם לסיכון חיים ומחייב אבחון מהיר וטיפול דחוף ואגרסיבי.
"לפי התיק הרפואי, הרופאים במחלקה לא הבינו את הבעיה ואת האבחנה של מיכה, והחלו בבירור סטנדרטי שמתאים לחולה אחר שאינו סובל מאותה דלקת", נכתב בתלונה, "במשך כל זמן האשפוז הרופאים במחלקה לא הבינו במה הם מטפלים, אף פעם לא הועלתה האבחנה הנכונה, לא התקיים דיון עם מומחים למחלות זיהומיות ולא היתה התנהלות רפואית סבירה בחולה כה מורכב.
"החולה הושכב בפרוזדור המחלקה הפנימית, איש לא הציג אותו לרופאי הטיפול הנמרץ, שלהערכתנו היו מקבלים אותו מייד לאשפוז אצלם, ואיש לא הציג אותו לרופאים הכירורגים, שגם הם היו מבינים במה מדובר. במשך האשפוז היה היעדר כל מחשבה קלינית או ניסיון להבין את החולה, ולאורך כל האשפוז היה ניתוק מוחלט בין החולה ומצבו לבין העשייה הרפואית. רוב המעקב היה בשיטת 'העתק־הדבק' והרופאים לא עקבו באמת אחרי השינויים בדינמיקה של טמיר והחמיצו את ההחמרה במצבו".
ועדת הבדיקה מציינת כי לא נעשה שום ניסיון על ידי רופאים במחלקה הפנימית לאחד את כל הממצאים שהתגלו אצל טמיר לכדי אבחנה של הזיהום בווריד שער הכבד - זיהוי שהיה עשוי להחיש את אבחון הדימום שממנו סבל
המשפחה טענה עוד בתלונתה כי במחלקה הפנימית "הטיפול כשל מרגע קבלתו ועד מותו, ולא עמד בקני מידה רפואיים סבירים, וניתן היה גם לראות חוסר תקשורת וחוסר הבנה של הצוות - הן בינו לבין עצמו והן איתנו. נתקלנו בהתנהלות בלתי קשובה של הצוות... מיכה אושפז בבית החולים בגלל מחלה קשה שלא אובחנה ולא טופלה, ומדובר במחלה בעלת סיכויי החלמה בשיעור של מעל 80%, אילו היה ניתן לו טיפול נאות".
יניב, בנו של טמיר, מסביר כי המשפחה הגישה תלונה למשרד הבריאות כי "אנחנו מרגישים נבגדים, ויש בעיה מערכתית קשה בהתנהלות מערכת הבריאות ובניהול כוח האדם הרפואי, כמו למשל הרופא הזוטר שנשלח לטפל באבא, ועל כל דבר אמר שהוא מסכים עם המשפחה - אבל הלך לדבר עם רופאים אחרים שבכלל לא ראו ולא בדקו את אבא שלנו. למרות שחזרנו וביקשנו, הרופאים הבכירים לא הגיעו אליו ולא ראו אותו.
"אחרי שהודיעו לנו שאבא נפטר בטיפול נמרץ, רופאה בכירה מהמחלקה הפנימית, שהיתה בתוך החדר, אמרה לנו 'תשמע, אתם כועסים עכשיו, אבל אתה יודע שאביך הגיע במצב מאוד קשה'. אמרתי לה 'את אפילו לא יודעת מי היה אבא שלי ולא טיפלת בו יום אחד בשבוע, כי אבא שלי לא הגיע במצב קשה, והגענו כשאנחנו הולכים למיון מחייכים ושמחים, וגם אתם חשבתם שהוא במצב לא קשה בכלל, שמתם אותו בקצה המסדרון במחלקה במשך שבוע, אז חבל מאוד שאמרת את מה שאמרת'. רופא בכיר אחר אפשר לנו להבין במרומז שהמחלקה הרגה את אבא".
אדישות זועקת לשמיים
בראש ועדת הבדיקה שהקים משרד הבריאות עמד ד"ר שמואל שטיינלאוף, שניהל מחלקה פנימית בבית החולים הממשלתי שיבא בתל השומר. לוועדה מונו גם פרופ' אהוד קליין, מנהל תחום הכירורגיה בקופת חולים מכבי, השופטת בדימוס ד"ר בלהה כהנא ועו"ד רפי טויזר, מנציבות קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות. במהלך עבודתה שמעה הוועדה את עדויות בני המשפחה ואת עדויות 17 אנשי הצוות הרפואי והסיעודי שטיפלו בטמיר, כולל מנהל המחלקה, ד"ר אורון עילם, שבינתיים פרש מתפקידו.
הממצאים הקשים שגילתה הוועדה על הטיפול בטמיר ועל התנהלות המחלקה הפנימית איששו את מרבית תלונות המשפחה. ראשית, נקבע כי בניגוד לאבחנה המוטעית של המחלקה, מחלתו של טמיר אכן היתה דלקת PYLEPHLEBITIS. נוסף על כך, נמתחה ביקורת על התנהלותה הכושלת של המחלקה, וצוין כי "החולים נבדקים בכל יום על ידי רופא מתמחה... מצאנו תיעוד של ביקור אחד בלבד שבוצע על ידי רופא בכיר, וצוות המחלקה סיפר שבכל ערב, לפני סיום העבודה, מתבצע מעבר מהיר, כנראה ליד מיטת החולה, לצורך עדכון אנשי הצוות. לא מצאנו כל תיעוד ברשומה הרפואית להליך זה, ועושה רושם בעיון ברשומה הרפואית שהביקורים הועתקו מיום ליום עם שינויים מינוריים, וקשה להבין איזה טיפול תרופתי קיבל.
יניב טמיר: "רופאה אמרה לי 'תשמע, אתם כועסים עכשיו, אבל אתה יודע שאביך הגיע במצב מאוד קשה'. אמרתי לה 'את אפילו לא יודעת מי היה אבא שלי ולא טיפלת בו יום אחד בשבוע, כי נכנסנו הנה לחדר המיון כשאנחנו מחייכים ושמחים'"
"לא מצאנו תיעוד ברשומה הרפואית גם לדיוני הצוות לאבחנה מבדלת, להעברת מידע על קבלת תשובות, ל'העברת מקל' בין צוותי רופאי הבוקר והתורנים על מצבו של המנוח או לחשיבה שיטתית. אף אחד מאנשי הצוות לא היה מודע לתוצאות המשטח לבדיקת החיידקים הגורמים לזיהום, שדווחה כבר למחרת אשפוזו של טמיר במחלקה ושהעידה על אלח דם פולימיקרוביאלי (מצב חירום רפואי מסכן חיים)". הוועדה מציינת שהיא עצמה התקשתה לאתר את תוצאת הבדיקה הזו במחשב בית החולים. כמו כן, לא נעשה שום ניסיון על ידי הרופאים לאחד את כל הממצאים שהתגלו אצל טמיר לכדי אבחנה של הזיהום בווריד שער הכבד - זיהוי שהיה עשוי להחיש את אבחון הדימום.
חוסר הפנמה, חוסר הבנה
הוועדה גילתה עוד כי לפי שיטת הזיהוי של חולה שמצבו מידרדר הנהוגה בבית החולים, יש צורך לספור את נשימותיו, אבל בדיווח של הרופאים לא נמצאה אפילו בדיקה אחת כזו. טמיר טופל בזמן אשפוזו בתרופות נוגדות קרישה שמעלות את הסיכון לדימום, ולא היתה שום התייחסות של הרופאים בזמן האשפוז גם לנושא זה.
"המחלקה לא הפנימה בעת האירועים הטרגיים וגם לא במהלך מתן העדויות בפני הוועדה, שמדובר בדמם בטני רחב שהתקדם להלם תת־נפחי וגרם למותו של מיכה, אלא העריכה שההידרדרות במצבו נגרמה כתוצאה מזיהום", ציינה הוועדה. גם בערב האחרון לחייו לא הבינו הרופאים במחלקה את חומרת מצבו, ושהוא מצוי כבר במצב חירום רפואי של שוק מסכן חיים מיידית.
הרופאה הפנימאית הבכירה במחלקה, ד"ר ראניה חמאיסי, פעלה, על פי הוועדה, "בניגוד לסטנדרט רפואי מקובל לרופאה מומחית בכך שלא העמיקה ובדקה את החולה עד לשלב ההחייאה, והסתפקה בדעתו ובהערכתו של רופא זוטר וחסר ניסיון באותה עת".
ביקורת רבה נמתחה גם על ד"ר דראושה עבד אל־כרים, היועץ הכירורגי הבכיר שבדק את טמיר במחלקה הפנימית, וקבעה כי התנהלותו נגדה את הסטנדרט הרפואי המקובל בכך שלא פעל אקטיבית להעריך את מצבו של טמיר, פירש באופן שגוי את הממצאים בבדיקת ה־CT בקשר לדימום, הסתמך על בדיקה זאת ככלי יחיד לאומדן קיום דימום פעיל ולא קיבל אחריות על המשך המעקב והטיפול. הוועדה העלתה גם ביקורת על תפקודם של שני הרופאים הפנימאים הבכירים - ד"ר עבד זחאלקה וד"ר אחמד חוסיין.
ממסקנות הוועדה משתמעת גם ביקורת נוקבת על ניהול בית חולים העמק. הוועדה ציינה כי תורן המחלקה באותו לילה לא היה מיומן מספיק לשמש רופא תורן במחלקה פנימית ונמצאו אצלו פערי ידע גדולים בזיהוי מצבי חירום, והמליצה לבית החולים להטמיע נהלים על הכישורים הנדרשים לתורני המחלקות ולהקים מנגנון שיתמוך ויסייע לרופא תורן לא מנוסה.
בהלוויה של טמיר בבית העלמין במושבה ובטקס השלושים למותו נישאו הספדים מרגשים, בין היתר על ידי הרמטכ"לים לשעבר שאול מופז ובני גנץ, אלוף (מיל') גדי שמני, אלוף (מיל') דורון אלמוג ועוד בכירים במערכת הביטחון.
הבת יפעת טמיר, בתו, אמרה מעל קברו של אביה: "אני מרגישה כאילו הימים עברו, שעות חלפו, אבל אני תקועה ביום ראשון שעבר בבית החולים ליד המיטה שלך. כמה דברים קרו שם, כמה דברים שאני כנראה לעולם לא אצליח להבין, לא אצליח לקבל, לא אצליח לנשום. אני מרגישה כאילו בחיים לא אוכל באמת להמשיך מהיום שבו עזבת אותי, שעזבת אותנו ואת אמא... אני נשארתי ביום שני ב־01:57 לפנות בוקר כשהרופא יצא אלינו ואמר שזהו, אתה כבר לא איתנו ואנחנו יכולים להיכנס לראות אותך. אבל זה לא היית אתה שם, אבא. זה לא היית אתה.
"כולנו במחשבות של מה היה קורה אם היינו מעבירים אותך לבית חולים אחר, אם היית מסכים לכך, ואם היו מקשיבים לי כשהתחננתי והזהרתי שהערכים של הבדיקות לא תקינים ונראית כל כך רע. כולנו זעקנו שאתה ממש לא בסדר, אבל הם לא עשו כלום, הם לא התייחסו אלינו ולא אליך".
מבית חולים העמק נמסר בתגובה לתחקיר: "תהליך הבדיקה של משרד הבריאות טרם הסתיים. לאחר שלמדנו את הדוח הראשוני, העברנו למשרד הבריאות שורה של התייחסויות לממצאים ולמסקנות וכעת אנו ממתינים לקבל את הדוח הסופי כמקובל. חלק מהנושאים המופיעים בו כבר הוטמעו ושונו עוד קודם לקבלתו. למרבה הצער, כפי שגם הוועדה ביטאה בדוח, נפטר המנוח כתוצאה ממחלה שגורמת לזיהום הקשור לתחלואה ותמותה משמעותית. תנחומינו הכנים לבני המשפחה".
ממשרד הבריאות נמסר: "המשרד משתתף בצערה של המשפחה על פטירתו של מיכאל טמיר ז"ל. מדובר באירוע קשה ומצער, וועדת הבדיקה מצאה שורה של כשלים שפורטו בהרחבה בדוח. בעקבות הדוח התקבלה התייחסות בית החולים לשיפורים שנעשו והמשרד נמצא בתהליך בדיקתם. במקביל נבדקת האחריות המשמעתית של המעורבים".
