בשיתוף מגן מומחים
התהליך המקדים להגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח מצריך הכנה רבה, ראשית צריך להכיר מהן הדרישות הפורמליות להגשת תביעה, מעבר למילוי הטפסים, נדרש הליך של ריכוז וצירוף מסמכים הכולל מסמכים רפואיים אותנטיים, חוו"ד רלוונטיות לביסוס טענת הזכאות, וכן צרופות שהן מסמכי חובה בהליך הגשת תביעה.
לאחר שהשלמתם את התהליך בהצלחה והתביעה נשלחה לחברת הביטוח, חשוב לדעת מהם זמני הטיפול לקידום התביעה מול חברות הביטוח.
בחוזר המפקח על ביטוח מחויבת חברת הביטוח לפעול בהוגנות ובתום לב לצורך בירור זכאותו של התובע תוך עמידה בזמני טיפול פנימיים בכל שלב בתהליך. האמנם, כך הדבר?
חברת "מגן מומחים" פועלת לקידום כל תביעה שבטיפולה באופן מיטבי תוך אפיון אישי ובהתאם לזמני הטיפול ויודעת לעקוב ולדרוש קידום ממשי עד לקבלת החלטה.
זוהי אחת מדרכי היעילות בתפעול תביעה דרך גוף מנוסה שמבין בין היתר מתי נכון לזרז את הטיפול ומהו השלב הבא בשרשרת.
השלב הראשון - הודעת פתיחת תביעה
בתוך 3 ימים ממועד שליחת התביעה, על חברת הביטוח לעדכן את המבוטח על פתיחת תביעה, תוך פירוט סוג התביעה וסוג הפוליסה הנתבעת, ציון מס' תביעה, אישור קבלת מסמכים ועדכון רשמי ראשון באם קיימים חוסרים להמשך טיפול בתביעה.
שלב שני - איסוף תיקים
לאחר מכן ואם הכול תקין, התיק עובר לשלב הבא שהוא איסוף תיקים ומסמכים אודות המבוטח לצורך אימות הבקשה.
בתוך 21 ימי עסקים ממועד פתיחת התביעה, חברת הביטוח פועלת מול חברות איסוף מידע לאיתור תיקים אישיים מול גורמים רלוונטיים, ביניהם קופ"ח, ביה"ח, רשויות ממשלתיות ועוד. ע"י טופס ויתור סודיות רפואית שעליו חתמתם במועד ההגשה אפשרתם לחברת הביטוח לקבל הרשאה למידע רגיש זה מתוך הבנה שהנ"ל נדרש לבירור הזכאות למתן הקצבה. מדובר בנתונים מהותיים אשר משפיעים על קבלת ההחלטה על התיק שלכם.
באם קיימת לכם זכאות מול הביטוח הלאומי לקצבת סיעוד, שירותים מיוחדים או אחוזי נכות, בירור על היסטוריית תביעות בגופים שונים, דיווח על תאונות, וכן תיעודים נוספים מהרשויות אשר חלקם עלולים לסכל את זכאותו של המבוטח לקבלת קצבה.
מרגע קבלת ההודעה על העברה התיק לשלב איסוף תיקים יש לעקוב בטווח של שלושה שבועות ולהמתין למענה סטטוס הטיפול שיכול להניב שתי אפשרויות - סיכוי לקבל החלטה (חיובית או שלילית) או מעבר לשלב הבא שהוא תיאום בדיקת רופא.
שלב 3 - תיאום בדיקה תפקודית/ בדיקה קוגנטיבית
חברת תיאום חיצונית עתידה לצור עם המבוטח קשר ותפקידה לתאם עבור המבוטח בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח. חברת הביטוח מבקשת לתאם בדיקה עם רופא מסוג התמחות מסוים שעל פי דעתה מספק לקביעת חוות דעת מקצועית ומהימנה מהמפגש עם המבוטח.
זמן תיאום הבדיקה נתון גם בידי המבוטח שכן צריך להסכים למעמד הגעת הרופא ולדאוג לנוכחות בן משפחה.
באותו זמן על המבוטח להיות מוכן להגעת הרופא ולשתף פעולה עם שאלות ובדיקות גופניות בביתו אשר מטרתן אימות ובירור רמת מצבו התפקודי ו/או הקוגניטיבי מול הניירת הרפואית שנאספה.
בתוך 7 ימים ממועד ביצוע הבדיקה, חברת הביטוח מקבלת את חוו''ד של הרופא הבודק ומעבירה את הרשמים למחלקת התביעות לקבלת החלטה סופית.
זמן הטיפול הרשמי ממועד קבלת הדוח ועד קבלת החלטה הינו תוך 15 ימי עסקים.
זמני הטיפול הסופיים מושפעים משיתוף הפעולה של המבוטח לקידום הטיפול ותגובה חיווי בזמן אמת לכל שלב בתהליך.
בנוסף, לא כל תביעה עומדת בזמני טיפול - בחלק מהמקרים העיכוב הינו נחוץ ולגיטימי, ובחלק לא קטן מן המצבים העיכוב עולה בזכאות של המבוטח לקצבה .
סיבות לעיכוב מהותי בזמני טיפול
בירור חריגים - לפוליסת הסיעוד שברשותכם קיימים חריגים כללים שמוגדרים מראש בפוליסה ואם המצב התפקודי נובע מחריגים אלו חברת הביטוח תהיה פטורה מתשלום. לצורך כך חברות ביטוח מבררות על תאונות דרכים, תאונות עבודה ומצבים רפואיים שקדמו לתחילת תקופת הביטוח.
בירור זכאות קודמת – רטרו מאידך מחויבת חברת הביטוח לקבוע את המועד הראשוני לזכאות בכפוף לחוק ההתיישנות ועל כן עליה לבדוק התכנות לקיום מצב מזכה רטרואקטיבי. בירור כזה יצריך להזמין תיקים רפואיים נוספים המעידים על מצב סיעודי ברור ותיעוד אותנטי ורציף על כך. במקרה כזה כל העכבה מסתמנת לטובה שכן תשלום רטרו מהווה הפקדה מיידית של סכום הקצבאות שאושרו ממועד הזכאות שנקבע.
רשלנות פנימית ותלאות בירוקרטיה – קיימים מקרים שהטיפול נמרח, "מגן מומחים" מספרים על "כישלונות" תפעוליים שנמצאו בחברות הביטוח, לדוגמא הוצאת מכתב חוסרים ביום האחרון לזמני הטיפול, תגובה שלא נקלטה במערכת התביעות לאחר זירוזים חוזרים, עדכון על התיקים הרפואיים לא התקבלו בהצלחה במסגרת חתימת טופס הוס"ר למרות אימות תקינותו, לעיתים התביעה מחכה בטיפול בירוקרטי פנימי ללא דחיפה קדימה וללא מחוייבות של הגורמים המטפלים לזמני הטיפול.
במקרים כאלו חברות הביטוח נותנות למבוטח הרגשה שאינם שם עבורם בעת צרה למתן התמורה ופועלות בקרירות ללא הגדלת ראש וללא הבנת ההשפעה על המבוטח הסיעודי שממתין לזכאות בסבלנות רבה ונותן אמון בגורמים המטפלים בחברת הביטוח לעדכן אותו בתשובתם.
במגן אחראים לקדם את תביעה שלכם בהתאם למחויבות עמידה בזמנים של חברות הביטוח, מתוך הבנה לסוג התביעה ולהרכב המקצועי של הפרטים.
הטיפול העקבי והממוקד מאפשר ללקוחותיה להישען לאחור ולהירגע בעוד נציגי החברה פועלים עבורם במעקב וקידום במסע לקבלת ההחלטה המיטבית. כך שבעוד במגן פועלים להשגת הזכויות ללקוח, לכם נשאר רק לשמור על הבריאות
בשיתוף מגן מומחים
