בשיתוף זאפ דוקטורס
ההורים הגיעו למצב סיעודי? פעמים רבות הם יזדקקו לסיוע יקר של כספים שיגיעו מהם ומכיסכם, הילדים. התשלומים האדירים עלולים לגבות מחיר כלכלי ונפשי גבוה ממשפחת הקשיש, זאת לצד הקושי העולה ממצבם של ההורים אשר מונע מהם לתפקד באופן תקין ולבצע פעולות יומיומיות שבעבר ביצעו בקלות.
אולם, ישנם מאות אלפי שקלים שלהם זכאים ההורים שלכם, כסף שיכול לשנות את כל התמונה ולספק חמצן כלכלי נדרש. היכן, אם כן, "מסתתרים" מאות אלפי שקלים המגיעים להורים שלכם וכיצד תממשו את הזכויות שלכם ושלהם?
על אף הקושי הכלכלי במימון הסיוע לו נדרשים ההורים, למשל בדמות מטפל צמוד, רבים אינם מודעים לכספים רבים שמחכים להם בחברות הביטוח במסגרת הביטוח הסיעודי וכן במסגרת הביטוחים הסיעודיים המשווקים על ידי קופות החולים, כך שלאורך שנים הם עלולים להפסיד סכומים אדירים המגיעים לכדי מאות אלפי שקלים.
הדאגה האדירה להורינו שהגיעו למצב סיעודי היא דבר המשפיע ישירות על חיי היומיום שלנו. תחקירים מראים שההוצאות של טיפול סיעודי מגיעות כמעט לכ-10,000 שקל בחודש כאשר האדם הסיעודי נשאר בבית, ולעתים אפילו לעשרות אלפי שקלים בחודש כשעוברים למוסד סיעודי. כדי לשרוד ולעמוד בתשלום בסדר גודל שכזה, עליכם לעמוד על הזכויות שמגיעות לכם, לקבל את התשלומים ש"שוכבים" בחברות הביטוח ומחכים לכם, ולהגיש תביעה לחברות הביטוח מתוקף פוליסת הסיעוד שברשותכם, הן פוליסות פרטיות והן אלו המשווקת על ידי קופות החולים. איך ניתן לעשות זאת?
באילו מקרים ניתן לקבל קצבת סיעוד ומה גובהה?
התנאי הבסיסי לקבלתה של הקיצבה היא היותכם מבוטחים בביטוח סיעודי. בפוליסה האחידה, יש לזכור, הפיצוי החודשי ייקבע לפי קריטריונים שונים הנוגעים לגיל שבו הצטרף המבוטח לחברת הביטוח.
במידה שהוריכם שוהים כיום בבית, התשלום הוא כדלקמן:
- אם הצטרפו עד גיל 49, התשלום החודשי יעמוד על 5,500 שקל.
- אם הצטרפו בין גיל 49 ל-59, התשלום החודשי יעמוד על 4,500 שקל.
- אם הצטרפו אחרי גיל 59, התשלום החודשי יעמוד על 3,500 שקל.
אם ההורים שוהים כיום במוסד סיעודי ו/או במחלקה סיעודית, הפיצוי החודשי שיקבלו יכול להיות אף גבוה יותר:
- אם הצטרפו עד גיל 49, התשלום שיקבלו הוא 10,000 שקל או 80% מעלות ההשתתפות העצמית במימון המוסד (הנמוך מביניהם).
- אם הצטרפו בין גיל 49 ל-59 התשלום החודשי שיקבלו יהיה 6,500 שקל או 80% מעלות ההשתתפות העצמית במימון המוסד (הנמוך מביניהם).
- אם הצטרפו מעל גיל 59, התשלום החודשי יהיה 4,500 שקל או 80% מעלות ההשתתפות העצמית במימון המוסד (הנמוך מביניהם).
יש לציין כי באופן מקומם ועל אף שהוריכם שילמו לאורך שנים רבות את הפרמיות עבור קבלת קיצבה בהגיעם למצב סיעודי, התשלום לא מגיע להם באופן אוטומטי. כדי לקבל את התשלום, ההורים שלכם יידרשו להוכיח, באמצעות תביעת סיעוד, שהגיעו למצב סיעודי על רקע תפקודי ו/או תשישות נפש.
פעמים רבות ילדיהם של הסיעודיים כלל אינם מודעים לסכומים העצומים שמחכים להוריהם, כך שכספים רבים שיכולים לסייע ולהקל עליהם שוכבים בחברות הביטוח ללא דורש. מטבע הדברים חברות הביטוח לא ממהרות מצידן לעדכן את הזכאים או בני משפחותיהם על זכויותיהם, וזאת בלשון המעטה.
הדרך לקבל את הכספים הללו היא הגשת תביעה לקבלת קצבת סיעוד. עם זאת, כיוון שחברות הביטוח רוצות להימנע מתשלום הקיצבה - ככל שהן יכולות לעשות זאת באופן חוקי - בחלק לא מבוטל מהמקרים נדחות תביעות הסיעוד והכסף נותר הרחק מכם.
כיצד ניתן להגיש תביעה אשר תצליח להוביל לבסוף לקבלת הכסף?
הנה מידע רלוונטי שחייבים להכיר לגבי התנאים לקבלת קצבת סיעוד עבור חולים סיעודיים ו/או תשושי נפש. כדי להגיש תביעת סיעוד מלכתחילה, אדם צריך לעמוד לפחות באחד מהקריטריונים הבאים:
- האדם מוגדר כתשוש נפש, מצב אשר נקבע על ידי רופא מומחה בתחום; מציאות לפיה מצבו הקוגניטיבי של המבוטח משפיע על שיקול הדעת, ההתמצאות במרחב ובזמן ומהווה סכנה עצמית.
- מגבלה תפקודית (פיזית) הנובעת ממחלה, אירוע ו/או גיל המשפיעה על יכולתו של המבוטח לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות (ADL):
- רחצה
- לבוש והתפשטות (הלבשה)
- קימה ושכיבה (מעברים)
- ניידות
- אכילה ושתייה (הזנה)
- שליטה על הסוגרים
כמו תשישות הנפש, גם מצב זה נבחן על ידי גורם מומחה. המבחן הרלוונטי הינו מבחן ADL, במסגרתו רופא/ אחות/ עו"ס מטעם חברת הביטוח בודקים האם אכן האדם אינו מסוגל לבצע את הפעולות. האינטרס שלהם מובן - למצוא את כל הסיבות כדי למנוע את תשלום הקיצבה ולחסוך ללקוחות האמיתיים שלהם, חברות הביטוח, המון כסף. כל זה, כמובן, על חשבונכם וחשבון הוריכם.
מלחמת ההתשה של חברות הביטוח
חשוב לדעת שחברות הביטוח יעשו כל צעד שבאפשרותן כדי לדחות את תביעת הסיעוד שלכם לקבל את המגיע לכם. הגשת תביעה דרך הביטוח פעמים רבות מייאשת ומתישה ותוכננה במיוחד בצורה זו במטרה לגרום לזכאים להרים ידיים בסבך הביורוקרטיה ולהתייאש לפני קו הסיום חסרי אוויר ומותשים - ניצחון לא מוצדק ולא מוסרי לחברות הביטוח, שתוצאתו הפסד כלכלי אדיר לכם ולהוריכם. ואכן, באחוז גבוה מהמקרים תביעות הביטוח כלל לא מאושרות.
נוסף לקושי הביורוקרטי אשר מוטל פעמים רבות בפועל על בני משפחתו של הסיעודי וגוזל מהם זמן רב, חברות הביטוח גם ימצאו עילות ביטול שונות ואף ייעזרו בחוקרים פרטיים כדי להוכיח שמצבם של הוריכם שונה ממה שאתם טוענים בכתבי התביעה.
מבחינת התביעה עצמה, חברות הביטוח ינסו להיטפל לכל פרט קטן שבו לא דייקתם וינצלו אותו כדי לטעון שתביעתכם בכללותה חמדנית והסכומים שאתם טוענים להם לא מגיעים לכם במסגרת תביעת הסיעוד. מקומם? מאוד. יעיל? בהחלט. למעשה, הנתון המקומם אינו סוד: כמעט 50% מהתביעות המוגשות נדחות עקב מדיניותן של חברות הביטוח.
הנשק שלכם: סיוע של מומחים בתחום מימוש זכויות הסיעוד
יש ברשותכם ביטוח סיעודי? ההמלצה הטובה ביותר היא לא "לנסות לפצח לבד את השיטה". סיוע וליווי מקצועי היא הדרך האופטימלית לממש אותו. סיוע מסוג זה מציע לכם ליווי אישי ומקצועי לאורך כל תהליך התביעה ובכך מאפשר לכם להגן על מלוא זכויותיכם הסיעודיות ולהטות את הכף לזכותכם באמצעות הגשת תביעת סיעוד בהליך הנכון.
חברות מתמחות בתחום מציעות עזרה מקצועית בנבכי הביורוקרטיה כגון סיוע מקצועי במילוי טופסי תביעה, החל מתהליך איסוף המסמכים עבור התביעה, הכוונה מקצועית להערכת מצבם הסיעודי של הוריכם באמצעות מבחן ADL, מעקב מול חברת הביטוח ועוד. מומחי תביעות יהיו חומת המגן וקו ההגנה שלכם מול חומת הביורוקרטיה של חברות הביטוח ויאפשרו לכם הקלה לא רק כלכלית אלא גם רגשית, הכרוכה בתהליך מעין זה.
שורה תחתונה: אל תוותרו על מאות אלפי השקלים שמגיעים לכם. כפי שניתן לראות, המציאות היא מורכבת אך ניתנת לניהול. יש לזכור כי הללו הכספים מגיעים לכם ולהוריכם ומטרתם להבטיח את המשך הטיפול הטוב ביותר בהתאם למצב ולא בהתאם ליכולת הכלכלית העצמאית שלכם. גם כאן, כמו בתחומים רבים בחיים, ידע הוא כוח. ידע הוא המפתח לתכנון נכון ולניהול מושכל ויעיל של התהליך מול חברות הביטוח, שכאמור יעשו הכל כדי להימנע מעמידה בהתחייבויות שלהן.
חברת "מגן מומחים" מציעה שירותים מקצועיים וליווי אישי בתחום תביעות סיעוד וקבלת קצבת סיעוד והבטחת זכויות למבוטחים ובני משפחתם. לפרטים נוספים ניתן לפנות בטלפון – 077-8048549
לעמוד החברה באתר דוקטורס
בשיתוף זאפ דוקטורס
