דוח מקיף של משמר החופים האמריקני שפורסם היום (רביעי) מגלה כי פיצוץ הצוללת הטיטאן ב-2023, שגרמה למותם של חמישה בני אדם שהיו על סיפונה, נבעה מהתנהלות מסוכנת של סטוקטון ראש מנכ"ל חברת אושן-גייט שהפעילה את כלי השיט.
הדוח, שכלל יותר מ-300 עמודים, מתאר בפירוט כיצד אושן-גייט התנהלה תחת "סביבת עבודה רעילה", שבה ראש התעלם באופן שיטתי מבדיקות בטיחות, נתונים מדעיים ונהלי תחזוקה מונעת. החוקרים מציינים כי הצוללת הייתה "לא מתועדת, לא רשומה, לא מוסמכת ולא מסווגת" - ולמעשה זה היה כלי שיט שפעל ללא כל פיקוח רגולטורי.
התעלמות מאזהרות
כזכור, האירוע הקטלני התרחש כאשר לחץ מים אדיר "פיצח" את הצוללת וגרם למוות מיידי של חמשת נוסעיה, כולל ראש עצמו. החוקרים קובעים בדוח כי אילו הוא היה שורד, הוא היה מואשם באחריות פלילית לאירוע הטראגי.
הדוח חושף תבנית התנהגות מטרידה: ב-2021, במהלך צלילה לטיטאניק, התרחשו מספר כשלים טכניים חמורים, כולל תקלה במנועי מנגנון פליטת משקולות חירום. במקום להישמע להוראות מנהל המשימה ולעלות מייד לפני הים, ראש החליט שהצוללת תישאר בעומק של 3,800 מטר 24 שעות נוספות, עד המשקולות ייפלטו באופן טבעי.
החלטה זו העמידה את הצוות בסיכון קיצוני בעומק קיצון, מה שמדגיש את "ההתעלמות המסוכנת מסמכות מנהלי המשימה", כפי שמציין הדוח.
בקרת וידאו-גיים ותקריות חוזרות
פרט מעניין מהדוח מתאר תקרית מ-2016 שמדגימה את דרך פעילותו המסוכנת של ראש. במהלך צלילה לספינה השקועה אנדראה דוריה, מול חופי מסצ'וסטס, הצוללת הקודמת של החברה, סייקלופס I, נתקעה מתחת לחרטום הספינה. כשמומחה למשימה הציע לראש להעביר את הבקר (שלט מחשב דומה לשלט משחק וידאו) לעוזר הטייס, ראש חווה "התמוטטות נפשית" וזרק את הבקר על העוזר. רק אז הצליח העוזר לשחרר את הצוללת.
שימוש בבקר משחקי וידאו מסוג Logitech F710 משנת 2010 היה נושא נוסף לביקורת, אך החברה המשיכה להשתמש בו במשך שנים. הרכיב זול יחסית (עלותו כ-30 דולר) שימש לשליטה בצוללת ששוויה מיליוני דולרים.
התעלמות מכללי בטיחות
הדוח מתאר כיצד לחצים כלכליים הובילו להחלטות מסוכנות. כך, למשל, החברה החליטה לחסוך כסף על-ידי אחסון הצוללת בחוץ במהלך החורף הקנדי הקשה, מה שחשף את מעטפת הצוללת לתנודות טמפרטורה קיצוניות שפגעו בחוזק שלה.
בפעם אחרת, ראש הורה לצוות לחבר את הכיפה הכבדה של הצוללת באמצעות ארבעה ברגים בלבד במקום 18, "כדי לחסוך זמן". כאשר המהנדס הראשי של החברה התנגד, ראש פשוט התעלם ממנו.
ב-2021, כאשר הצוללת הונפה לסיפון הספינה, כל הברגים נשברו והכיפה התרסקה על רציף השיגור.
החוקרים מדגישים כי התקריות המתוארות בדוח "מייצגות רק חלק קטן מהאירועים שהתרחשו במהלך משלחות הטיטאן". הדוח מציג תמונה של חברה שפעלה תחת ניהול פזיז, שהתעלם משיקולי בטיחות בסיסיים במרדף אחר רווחים ופרסום עצמי של הבעלים שלה.