הטעויות שזעזעו מדינה שלמה: היסטוריית מחדלי ההפריה בישראל

אתמול (שני) הודיע משרד הבריאות כי התקבל דיווח מהמרכז הרפואי אסותא רמת החייל, בעקבות בדיקה גנטית פרטית שבוצעה במעבדה בחו"ל. מהתוצאות עולה חשש כי תורם הזרע שממנו נולדו ילדיה של האם אינו תואם גנטית.

מדובר באישה ל-2 ילדים, שהרתה מתרומת זרע וילדה לפני חודשיים. האישה חשדה כי הילד השני אינו מאותו תורם. הבדיקה הפרטית חיזקה את החשש. משרד הבריאות ואסותא פתחו בבדיקה. באסותא מדגישים כי מדובר בשלב ראשוני וכי הם בקשר עם המטופלת. לא מדובר במקרה הראשון - ההיסטוריה של מחדלי ההפריה בישראל ארוכה ומטרידה.

דצמבר 2002: 500 עוברים שהלכו לאיבוד

בשביל המקרה הראשון צריך לחזור 24 שנים לאחור, לשנים הראשונות של המליניום.
בבית החולים השרון בפתח תקווה (כיום חלק ממרכז רבין) אירע אחד המקרים החמורים ביותר בהיקפו. מנהלת המעבדה שכחה לסגור את המכסה הפנימי של מיכל חנקן נוזלי. כ-500 עוברים מוקפאים, השייכים לכ-120 זוגות, הופשרו והושמדו. בית החולים הודיע לזוגות. ועדת בדיקה דיברה על "טעות אנוש". הזוגות נשארו עם האובדן.

ינואר 2017: ברזילי - העוברים הגיעו לרחם הלא נכון

בבית החולים ברזילי באשקלון הוחזרו ביציות מופרות של מטופלת אחת לרחמה של מטופלת אחרת. הפעם הטעות התגלתה במהירות יחסית - האמבריולוגית זיהתה שהבעל שמחכה בחוץ אינו מתאים. בוצעה "שטיפה" של הרחם ונמנע הריון. משרד הבריאות בדק, אך הלקחים, כך נטען שנים אחר כך, לא יושמו מספיק ברמה המערכתית.

2018: אסותא רמת החייל - הילדים אינם של האב

באותו בית חולים שבו מתרחש כעת החשש החדש, אירע מחדל חמור עוד יותר. בני זוג שעברו הפריה חוץ-גופית גילו בבדיקות גנטיות פרטיות בחו"ל ששני ילדיהם אינם תואמים גנטית לאב. הביציות של האם הופרו, ככל הנראה, בזרע זר – ללא ידיעתם וללא הסכמתם.

האירוע התרחש ב-2018, אך התגלה רק כ-5 שנים לאחר מכן, ב-2023. ועדת בדיקה של משרד הבריאות קבעה ברמת סבירות גבוהה מאוד כי מדובר בהפריה מזרע זר, ומתחה ביקורת חריפה על חוסר רגישות, עיכוב בדיווח והסתרת מידע. באותה תקופה נחשפו גם מקרים של התייבשות ביציות מופרות באסותא רמת החייל, שגרמו למטופלות לעבור טיפולים חוזרים.

ספטמבר 2022: אסותא ראשון לציון - פרשת סופיה

המקרה שהסעיר את המדינה. אישה בהריון מתקדם גילתה בבדיקה גנטית שהעובר ברחמה אינו שלה ושל בן זוגה, וכי בוצעה החלפת עוברים. התינוקת, שזכתה לשם סופיה, נולדה באוקטובר 2022. במרץ 2024, לאחר בדיקות גנטיות נרחבות, אותרו ההורים הביולוגיים. איתורם הצית מאבק משפטי ארוך, חסר תקדים ומטלטל על המשמורת והמעמד המשפטי, שהגיע עד לבית המשפט העליון. במאי 2025 קבע העליון באופן סופי כי הקטינה תישאר בחזקת האם היולדת ובן זוגה.

ועדת הבדיקה של משרד הבריאות מצאה שרשרת כשלים קשה: עומס עבודה קיצוני, נהלי זיהוי כושלים, תיעוד לקוי והעדפת שיקולים כלכליים - "פס ייצור". רישיונות של בעלי תפקידים בכירים במעבדה בוטלו או הושעו.

שנתיים אחרי פרשת סופיה פרסם מבקר המדינה היוצא מתניהו אנגלמן דוח מיוחד על תחום ההפריה החוץ-גופית בישראל. הממצאים היו קשים: בין 2011 ל-2021 זינק מספר מחזורי הטיפול בכ-60% (לכ-61 אלף מחזורים בשנה), וישראל הפכה למובילה עולמית בתחום. אך משרד הבריאות לא נערך לגידול הזה ברמה הלאומית.

עוד ב-2019, שלוש שנים לפני מחדל אסותא ראשון לציון, מצא משרד הבריאות פערים משמעותיים בתשתיות ובכוח אדם במעבדות - כולל ליקויים הקשורים לזיהוי מטופלים. המבקר קבע כי המשרד לא וידא שהליקויים תוקנו. 60% מהפעילות התרכזה בארבע יחידות פרטיות בלבד. המחסור באמבריולוגים הגיע לכ-45%, ומסד הנתונים הלאומי היה חלקי ולא מהימן.

המבקר קבע במפורש כי היעדר ההיערכות והמעקב אחר תיקון הליקויים יצרו את התנאים שאפשרו את הטעות החמורה בהחזרת העוברים. "הליקויים הינם בגדר כשל יסודי", כתב אנגלמן, וקרא למשרד הבריאות לתקן אותם כדי למנוע הישנות של טעויות קריטיות. כאמור, שנתיים אחרי הדו"ח, כעת ישנו חשש נוסף למחדל - אך נציין הבדיקה נמצאת בשלב ראשוני וטרם ניתן לקבוע מסקנות.