מחדל תחת אש: כך קרס מערך פינוי הפצועים הלאומי בשבעה באוקטובר

דוח חריף של מבקר המדינה המתפרסם היום (שלישי) חושף שורת כשלים מערכתיים חמורים בפינוי הפצועים לבתי החולים במהלך מתקפת הטרור ב-7 באוקטובר.

מהדוח עולה כי צה"ל לא ידע על נפגעים אזרחים ולא הצליח לגבש תמונת מצב, מד"א המתין במשך כשמונה שעות להנחיות על נקודות שחלוף, בתי החולים בדרום קרסו מעומס בזמן שמרכז הארץ המתין לפצועים, היו "ליקויים משמעותיים" בפינוי הנפגעים משטחי הלחימה. עוד עולה כי צה"ל ומד"א לא השלימו תחקיר מקיף של אחד האירועים הרפואיים הקשים בתולדות המדינה.

תוכנית הפינוי הלאומי קרסה

למרות פעילותם מעוררת ההערכה של אלפי אנשי רפואה, לוחמים, מתנדבים ואזרחים שהצילו חיים תחת אש, המבקר קובע כי ברמה המערכתית קרסה למעשה תוכנית הפינוי הלאומית שנועדה להתמודד עם אירוע רב-נפגעים.

מהדוח עולה כי הכשל המבצעי של צה"ל בהגנה על יישובי העוטף השפיע באופן ישיר גם על מערך הרפואה והפינוי. הצבא התקשה לגבש תמונת מצב, לא ידע היכן נמצאים אזרחים פצועים שנותרו בקיבוצים ובשטחי הלחימה, ולא הצליח להפעיל מנגנון מסודר לפינויית. שורש הכשל בפינוי הפצועים נבע מהכישלון של צה"ל בהגנה על יישובי הדרום בשבעה באוקטובר.

המבקר מציין לחיוב את המאמצים של מד"א, כיתות הכוננות, צוותי החירום היישוביים, מתנדבים אזרחים וגם כוחות צה"ל וכוחות הביטחון שפעלו בשטח תוך סיכון חיים ובאומץ לפנות פצועים, וכן את הטיפול מציל החיים שסופק בבתי החולים.

מעל מ-1,000 פצועים ביום אחד

כ-1,340 פצועים הגיעו בשבעה באוקטובר לבתי החולים. כ-70% מהם פונו בוויסות ראשוני לבתי החולים בדרום הארץ – לסורוקה (624 פצועים), לברזילי (241 פצועים) ולאסותא אשדוד (64 פצועים). כ-41% מהפצועים שהגיעו באותו יום היו במצב בינוני, קשה או אנוש.

במקביל, 24,000 שיחות התקבלו במוקד מד"א בשבעה באוקטובר, מהן נפתחו כ-7,400 קריאות. כ-1,640 מהקריאות שנפתחו (22%) היו מאירועים באזור העוטף, אך מידע בנושא זה לא עבר לצה"ל באופן סדור. במשך שמונה שעות, ובאף אחת משלוש הערכות המצב שנערכו בפיקוד הדרום בשעות 8:30, 13:15 ובשעות הערב, כפי שמסר קצין האג"ם לשעבר של פיקוד הדרום, "לא עלו בעיות בקשר לפינוי פצועים ולעובדה שמד״א אינו נכנס ליישובי העוטף לפנות פצועים".

הצבא לא ידע שיש אזרחים שממתינים לחילוץ

אחת הקביעות הקשות בדוח היא שבמשך שעות ארוכות לצה"ל כלל לא הייתה תמונת מצב מלאה על האזרחים הפצועים שנותרו ביישובי העוטף. המבקר מציין כי בעוד שהמידע על חיילים פצועים עבר דרך המערכת הצבאית, הממידע על אזרחים היה בידי מד"א, אך בצבא לא הכירו אותו ולמעשה לא ידעו להגיע לפנות את האזרחים הפצועים.

מהביקורת עולה כי למרות שמד"א הפעיל כבר משנת 2022 מערכת דיגיטלית שהציגה בזמן אמת את כלל קריאות החירום, מיקום הפצועים ומיקומי האמבולנסים, גורמי הרפואה באוגדת עזה כלל לא השתמשו בה. קצין הרפואה של האוגדה אף העיד כי לא הכיר את קיומה של המערכת. זאת למרות שמד"א ציינו כי חמישה ימים לפני המתקפה נכח נציג הארגון באוגדה ווידא שהמערכת פועלת. כתוצאה מכך, קובע המבקר, מידע שהיה יכול לסייע לכוחות להגיע במהירות אל אזרחים פצועים פשוט לא נוצל. במקביל, גם בדיוני המצב בפיקוד הדרום כלל לא עלה הנושא שמד"א אינו מסוגל להיכנס ליישובים כדי לפנות את הפצועים.

קצין הרפואה של אוגדת עזה סיפק בנושא זה עדות קשה למבקר המדינה. לדבריו, הוא היה מעורב בפינוי של כ-270 פצועים – חיילים ואזרחים – בשבעה באוקטובר. הוא ציין כי רוב הפניות אליו הגיעו מחיילים, ש"ידעו כיצד ליצור קשר עם גורמים צבאיים". הוא הוסיף כי "במהלך היום הם לא קיבלו ממד"א מידע ספציפי על פצועים, נקודת ציון ואיש קשר, שניתן היה לשלוח אליהם כוחות רפואה". שימוש במידע של מד"א יכול היה לסייע לצה"ל בבניית תמונת המצב, כפי שניתן ללמוד גם מדברים שמסר אלוף פיקוד הדרום בשבעה באוקטובר למשרד מבקר המדינה, ולפיהם מידע ממד"א על מיקום הפצועים ועל מספרם היה מקדם אותו.

שמונה שעות חלפו עד שנקבעו נקודות השחלוף

מאחר שהלחימה מנעה מאמבולנסים אזרחיים להיכנס לקיבוצים, אמורים היו כוחות צה"ל לפנות את הפצועים לנקודות שחלוף, שבהן ימתינו אמבולנסים של מד"א. אלא שלפי הדוח, ההנחיה המסודרת הראשונה מאוגדת עזה למד"א על נקודות השחלוף ניתנה רק בשעה 14:23 – כמעט שמונה שעות לאחר תחילת המתקפה. עד אז התבצעו ניסיונות נקודתיים בלבד, ללא פיקוד ושליטה מסודרים. בפועל, מאות פצועים הגיעו באותן שעות לבתי החולים באמצעות רכבים פרטיים, כוחות ביטחון ואזרחים, ללא כל ניהול מרכזי. המבקר קובע כי תוכנית הפינוי שנבנתה לתרחישי חירום "קרסה הלכה למעשה".

הכאוס בשטח בא לידי ביטוי גם בדרך שבה הגיעו הפצועים לבתי החולים. מהדוח עולה כי כמעט מחצית (49%) מהפצועים שהגיעו לסורוקה, ברזילי ואסותא אשדוד לא פונו כלל באמצעות מד"א, אלא הגיעו בכוחות עצמם, עם בני משפחה, לוחמים, אנשי כיתות כוננות, מתנדבים ואזרחים. רבים מהם נסעו עשרות קילומטרים כשהם פצועים, מבלי שפגשו צוות רפואי בדרך.

המבקר מציין כי למד"א כלל לא הייתה תורה מסודרת כיצד לאתר פצועים המתפנים עצמאית ולהקים עבורם נקודות טיפול וחבירה לאורך הצירים. נקודות חבירה אלו יכולות לסייע בביצוע פעולות מצילות חיים ובמניעת הידרדרות של פצועים בדרך לבית החולים. המבקר מציין כי מד"א הקים שתי נקודות חבירה בצירי התנועה שמובילים לבית החולים ברזילי. עם זאת, לאורך קטע כביש של 30 קילומטרים מנתיבות לבאר שבע לא הפעיל מד"א נקודת חבירה. הדבר ניכר גם בשיעור פצועים נמוך יותר שפונה על ידי מד"א לסורוקה (42%) לעומת ברזילי (65%). המבקר מסכם כי "הנסיעה הארוכה של פצועים שהתפנו עצמאית ללא מפגש עם צוותי רפואה עלולה הייתה לעכב מתן מענה רפואי לאותם פצועים".

בתי החולים בדרום הוצפו - המרכז נותר ריק

גם בכל הנוגע לוויסות הפצועים בין בתי החולים מתאר המבקר שורת כשלים. כ-70% מהפצועים הגיעו לשלושת בתי החולים בדרום, בעוד שבתי חולים רבים במרכז הארץ המתינו לקליטת נפגעים. למרות שבתי החולים בדרום הכריזו על אירוע רב נפגעים וביקשו להתחיל בוויסות שניוני של נפגעים מהם לבתי חולים אחרים (ברזילי בשעה 8:45 וסורוקה בשעה 10:00), המבקר מציין כי הרשות העליונה לאשפוז, שאחראית על קביעת מדיניות בתחום זה, התכנסה לראשונה רק בשעה 14:00, כאשר מאות פצועים כבר מילאו את חדרי המיון.

עד לשעה זו הועברו מסורוקה רק 7 פצועים מתוך 328 שבית החולים קלט עד אותו הזמן, ובברזילי הוויסות החל רק ב-12:20, כשלוש וחצי שעות לאחר שבית החולים ביקש זאת. ויסות שניוני נועד להבטיח שכל פצוע יקבל טיפול רפואי מיטבי, להפחית את העומס שבו היו נתונים בתי החולים בדרום ולקצר את זמן ההמתנה של הפצועים לטיפול. המבקר מותח ביקורת חריפה על כך שלא נקבעה מדיניות ברורה לוויסות ראשוני של הפצועים ולא נשקלה האפשרות להגדיר את בתי החולים בדרום כ"בתי חולים ממיינים", שייצבו את הפצועים ויעבירו אותם למרכז הארץ. המבקר מעיר שלמשרד הבריאות אין נוהל ייעודי לוויסות ראשוני במקרה של אר"ן או מגה אר"ן, וכתוצאה מכך הליך זה לא מסודר. במהלך שבעה באוקטובר ולאחריו מסרו בתי חולים במרכז הארץ שהם נערכו והיו פנויים לקלוט פצועים במהלך היום, אולם לא ווסתו אליהם מספיק פצועים.

כאוס בהפעלת האמבולנסים

פרק נוסף בדוח עוסק בכשלי התיאום בין משרד הבריאות, מד"א, איחוד הצלה וחברות האמבולנסים הפרטיות. לפי המבקר, ערב המלחמה לא הוסדר כלל שיתוף הפעולה בין מד"א לאיחוד הצלה, למרות שהבעיה הייתה מוכרת במשך שנים ומשרד הבריאות ידע על כך. כך, ביום הלחימה פעלו הארגונים במקביל, לעיתים הקימו נקודות טיפול סמוכות זו לזו, אך ללא תיאום ביניהם. למוקד מד"א לא הייתה תמונת מצב של האמבולנסים של איחוד הצלה, של מיקומם ושל הפצועים שבהם טיפלו, והוא לא יכול היה להפעיל את כלל הכוחות שהיו בשטח לפינוי הפצועים.

גם בתחום הפינוי המוסק התגלו כשלים. חמישה מסוקים אזרחיים פעלו באותו יום – שלושה של מד"א ושניים של איחוד הצלה, אולם משרד הבריאות טרם השלים את הסדרת הפעלתם המשותפת, למרות הליכים משפטיים שהתנהלו בנושא עוד לפני המלחמה. המבקר מותח ביקורת גם על היעדר הסדרה של הפעלת מאות אמבולנסים פרטיים, שלא שולבו באופן מיטבי בפינוי הנפגעים. בנוסף, ערב המלחמה היו בידי מד"א רק 24 אמבולנסים ממוגני ירי – פחות ממחצית מהכמות שהומלצה, ורק אחד מהם היה בבוקר 7 באוקטובר בעוטף, בשדרות. המבקר מציין כי במקום שילוב כוחות היה בזבוז משאבים ואף פגיעה בחיי אדם.

תמונת מצב חלקית במשרד הבריאות

גם חמ"ל הבריאות הלאומי פעל, לפי המבקר, ללא תמונת מצב מלאה. למשרד הבריאות לא הייתה גישה ישירה למידע שבידי מד"א על הקריאות, מיקום האמבולנסים והפצועים, ולא פעלה מערכת ממוחשבת שהציגה בזמן אמת את העומסים האמיתיים בבתי החולים. כתוצאה מכך, בשבעה באוקטובר לחמ"ל הבריאות הלאומי (מטה הרשות) לא הייתה תמונת מצב מלאה ועדכנית על המתרחש בסורוקה ובברזילי, שאליהם הגיעו מרבית הפצועים. נציג מד"א כלל לא הגיע לחמ"ל הלאומי, ותפקידו של נציג משרד הבריאות במוקד מד"א לא הוגדר. המבקר קובע כי ללא תמונת מצב מלאה, התקשו מקבלי ההחלטות לנהל את פינוי הפצועים ואת חלוקתם בין בתי החולים.

"מחדל חמור": אף גוף לא ביצע תחקיר מקיף

אחת הביקורות החריפות ביותר בדוח נוגעת לאי הפקת הלקחים: מאז 7 באוקטובר לא ביצע צה"ל תחקיר ייעודי ומקיף על פינוי הפצועים מהשטח, למעט תחקיר מצומצם של חיל האוויר בנושא הפינוי המוסק, והמבקר ציין שהוא "רואה זאת בחומרה". גם במד"א לא בוצע תחקיר כולל של מערך הפינוי, זאת למרות שחלף זמן רב מאז יום הטבח. מבקר המדינה מדגיש כי דווקא לנוכח חשיבות הנושא והצורך בהיערכות למלחמות ולאירועי רב-נפגעים בעתיד, מדובר במחדל חמור.

המבקר מותח ביקורת על החלטת משרד הבריאות לקיים תחקיר לנושא פינוי הפצועים באופן חסוי, ללא פרסום הממצאים ובמתכונת של "ועדת בקרה ואיכות" שממצאיה חסויים על פי חוק. משרד מבקר המדינה מעיר כי לאחר סיום עבודת הוועדה הפיץ מנכ"ל משרד הבריאות מסמך למנהלי בתי החולים תחת הכותרת "מסקנות מתחקור המענה הרפואי", אך הוא לא כולל את כל מסקנות ועדת הבקרה והאיכות. דבר זה מונע מהגורמים שנבדקו לדעת מה הממצאים, והם אינם יכולים להפיק לקחים ולשפר את פעילותם. אי הפרסום מונע גם מגורמים נוספים ללמוד ולהיערך למצבי חירום.

המלצות המבקר

המבקר המליץ כי נוכח הבעיות שעלו בוויסות פצועים וכיוון שמדובר בנושא קריטי לטיפול מיטבי בכל אר"ן עתידי, על משרד הבריאות ומד"א, יחד עם צה"ל והמשטרה, לגבש תוכנית פעולה מיטבית לחבירה אל פצועים המתפנים עצמאית בעת התרחשות אירוע חירום ולשלב דרך פעולה זו בתו"ל של מד"א. על משרד הבריאות, בשיתוף מד"א, צה"ל והמשטרה, להסדיר לאלתר את שיתוף הפעולה בין ארגוני ההצלה בעיתות חירום, כדי שיופעלו באופן אפקטיבי. לבסוף, המבקר ממליץ לצה"ל, בשיתוף משרד הבריאות ומד"א, לגבש תחקיר מבצעי מקיף של פינוי הפצועים בשבעה באוקטובר כדי שניתן יהיה להפיק לקחים הנוגעים פינוי אזרחים מאזורי לחימה.

התייחסות צה"ל לדו"ח מבקר המדינה: "צה"ל כשל במשימתו להגן על יישובי הנגב המערבי ב-7 באוקטובר. היקף הפצועים שפונו על-ידי אוגדת עזה ופיקוד הדרום, תחת לחימה קשה ומורכבת, היה גבוה ביחס ליכולות הפינוי במהלך אותו היום. כוחות צה"ל ואנשי חיל הרפואה בשטח עשו ככל שביכולתם לפנות את כלל הפצ ועים מהיישובים ומהבסיסים לבתי החולים במהירות, תוך מתן טיפול רפואי ראשוני מציל חיים".

להתייחסות המלאה של צה"ל לדו"ח

תגובת משרד הבריאות

"האירועים שהתרחשו ב-7 באוקטובר היו חסרי תקדים בעוצמתם, במאפייניהם ובמורכבותם, והתרחשו בתנאים שלא נכללו בתרחישי הייחוס, ללא התראה מוקדמת וללא תמונת מצב מלאה בשטח. בתוך מציאות של כאוס, חסימות צירים ושטח אש פעיל, שבפועל לא אפשרו לצה״ל לממש באופן סדור את אחריותו לפינוי פצועים מאזורי הלחימה במשך שעות, מערכת הבריאות הוכיחה את אחריותה, ופעלה במסירות, במקצועיות ובתחושת שליחות עמוקה, והצילה חיים של אלפי פצועים. כפי שעולה גם מדו”ח מבקר המדינה, המענה שניתן היה מענה מציל חיים, ורבים מהפצועים חבים את חייהם לצוותים הרפואיים שפעלו תחת אש ובתנאי עומס קיצוניים.

הצלחת הטיפול הרפואי הוכחה גם במבחן התוצאה: בתי החולים פעלו תחת עומס חריג, גילו גמישות תפקודית גבוהה, והיוו גורם מכריע בהצלת חייהם של רבים מהנפגעים, ביטוי לעוצמתה ולמחויבותה של מערכת הבריאות גם בתנאים הקשים ביותר.

מערכת הבריאות כולה התגייסה, צוותי בתי החולים ובראשם המרכזים הרפואיים סורוקה וברזילי, צוותי כוחות ההצלה ועובדי משרד הבריאות, ופעלה באומץ, במסירות ובשליחות, תוך סיכון אישי, כדי להציל חיים. הדו”ח מצביע על פערים בממשקי העבודה ובניהול האירוע בתנאי אי-ודאות מבצעית ומודיעינית מורכבת, שהקשו על גיבוש תמונת מצב ועל הפעלה סדורה של המענים.

משרד הבריאות מקבל את הביקורת, ומדגיש כי מרבית הפערים שעלו כבר טופלו ויושמו במהלך חודשי הלחימה, במסגרת תהליך שיטתי של הפקת לקחים וחיזוק המוכנות הלאומית. כחלק מהפקת הלקחים של המשרד, הודק שיתוף הפעולה עם צה"ל, כפי שהוכח בשטח במהלך האירועים הביטחוניים והמערכות איתן התמודדו המדינה ומערכת הבריאות לאחר ה-7 באוקטובר. מאז 7 באוקטובר הובילה מערכת הבריאות שורה של צעדים משמעותיים לחיזוק יכולות התיאום, השליטה והוויסות, כדי להבטיח כי גם בתרחישים הקשים ביותר תעמוד המערכת במשימתה - מתן מענה רפואי מהיר, מקצועי ומציל חיים".

*התייחסות מגן דוד אדום לדו"ח מבקר המדינה בנושא פינוי הפצועים ב 7 באוקטובר*

מגן דוד אדום מברך על פרסום דו״ח מבקר המדינה, רואה חשיבות רבה בתהליך הביקורת, ולומד את ממצאיו והמלצותיו כחלק ממחויבותו המתמשכת לחיזוק המוכנות המבצעית ולהצלת חיים.

המבקר מציין את פעילותם יוצאת הדופן של עובדי ומתנדבי מד״א, שפעלו במסירות, באומץ ובתחושת שליחות עמוקה, תחת אש ובסיכון חיים ממשי, כדי להגיע לפצועים, להעניק טיפול מציל חיים ולפנותם בתנאים קשים וחסרי תקדים. פעילותם בשעות הקשות של מתקפת הטרור משקפת את רוח הארגון ואת מחויבות אנשיו להצלת חיים בכל מצב. מד״א מוקיר את עובדיו ומתנדביו, מחזק את ידי הפצועים בשורותיו, ומרכין ראש לזכרם של אלה שנפלו בעת מילוי תפקידם.

לאורך אותו יום פינה מד״א מאות פצועים באמצעות אמבולנסים, אמבולנסים ממוגני ירי ומסוקים, ובמקביל העניק מענה לאלפי אירועי חירום נוספים ברחבי הארץ.

מיד לאחר אירועי שבעה באוקטובר החל מד״א בתהליך מקיף של הפקת לקחים, התאמה מבצעית והתעצמות.

במסגרת זו הורחב משמעותית מערך האמבולנסים, והאמבולנסים הממוגנים, חוזק המוקד הלאומי, שודרגו מערכות השליטה והבקרה, והוטמעו שינויים מבצעיים שנבחנו והוכיחו את עצמם במהלך מלחמת חרבות ברזל ובאירועי החירום שבאו לאחריה.

חלק משמעותי ממהלכי ההתעצמות, ובהם רכש אמבולנסים ממוגני ירי, ציוד רפואי מתקדם, אמצעי מיגון ושדרוג יכולות מבצעיות, בוצע ללא תקצוב ייעודי של המדינה, והתאפשר הודות לתמיכתם החשובה של ידידי ותורמי מד״א בארץ ובעולם.

מד״א מוקיר את מחויבותם, את האמון שהם נותנים בארגון ואת תרומתם הישירה להצלת חיים ולחיזוק מוכנותה של מדינת ישראל לשעת חירום.

מד״א ימשיך לפעול בשיתוף כלל גורמי מערכת הבריאות והביטחון ליישום הלקחים, לחיזוק המוכנות הלאומית ולמימוש ייעודו המרכזי: הצלת חיים בכל מקום, בכל זמן ובכל תרחיש.