בשיתוף עו"ד רועי לייכטמן
כיצד מגישים תביעת ביטוח סיעוד אחרי פטירת המבוטח
בעת הגשת תביעת פיצוי כספי למבוטח סיעודי לאחר מותו יש לצרף את תעודת הפטירה וצו ירושה או צו לקיום צוואה במידה שהמבוטח לא הגדיר את המוטב בפוליסה. בתביעה יש לציין את המועד בו החל המבוטח להיות סיעודי ואת מועד הפטירה. כך נוכל להגדיר את משך הזמן וגובה הפיצוי להם המוטב או היורשים זכאים לפיצוי מחברת הביטוח חרף פטירתו של המבוטח. בנוסף, יש לצרף את המסמכים אשר מוכיחים את מצבו הסיעודי לרבות תיעוד רפואי מקופת החולים, בתי חולים, החלטות של המוסד לביטוח לאומי וכל מסמך נוסף שיוכל להוכיח את מצבו הסיעודי של המבוטח.
ראוי לציין כי סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח, תשמ”א-1981 קובע שעל מבוטח לדווח על מקרה הביטוח מיד לאחר שנודע לו על כך, לכן אנו ממליצים לא להמתין עם הפניה לחברת הביטוח ומוטב לפנות לחברת הביטוח בהקדם האפשרי.
מענה מחברת הביטוח לתביעת סיעוד
לאחר שהוגשו כל המסמכים הדרושים עבור תביעת סיעוד, חברת הביטוח אמורה לבחון את התביעה ולהודיע על אישור התביעה, תוך 30 יום מהיום שעמדו לפניה כל המסמכים הנדרשים לבחינת זכאותו של המבוטח. חברת הביטוח נדרשת במקרה של דחייה, לספק הסבר מפורט אשר יחייב אותה בבית המשפט. על פי ההנחיות של המפקח על הביטוח ובאישורו של בית המשפט העליון, חברת הביטוח לא תוכל לעלות נימוקי דחייה נוספים מעבר לאלו שכבר העלתה במכתב הדחייה.
תביעת סיעוד לבית המשפט
במקרה של דחיית התביעה לפיצוי כספי למבוטח סיעודי לאחר מותו, מומלץ להתייעץ עם עורך דין תביעות סיעוד ולבחון את האפשרות של הגשת תביעה לבית המשפט. כפי שציינו, העברת הנושא להליך שיפוטי “נועל” את חברת הביטוח בטענותיה כאשר התיק מתנהל בבית המשפט, לעומת זאת ערעור על תביעת סיעוד בפני חברת הביטוח עשוי לאפשר לה להעלות טענות נוספות ובכך למעשה לבצע “מקצה שיפורים” לטענותיה.
בפנייה לערכאות של בית המשפט בסיוע עורך דין תביעות סיעוד ניתן גם במקרים רבים להוכיח כי דחייתה של חברת הביטוח אינה מוצדקת ולקבל פיצוי כספי למבוטח סיעודי לאחר מותו כפי שהגיע לו.
לחברות הביטוח מגוון רחב של טענות דחייה כגון:
- לא מתקיים מקרה הביטוח: המבוטח לא מקיים את כל התנאים הנדרשים להגדרת תשוש נפש או שלא זקוק לעזרת הזולת ב-3 מתוך 6 פעולות היום יום, ולכן חברת הביטוח מרשה לעצמה לנסות לטעון שהיא פטורה מתשלום.
- אי גילוי: בעת הצטרפות לביטוח, המבוטח לא גילה על מצבו הבריאותי, ולכן חברת הביטוח מרשה לעצמה לנסות לטעון שהיא פטורה מתשלום.
- חריג בפוליסה: המבוטח במצב סיעודי ,אולם זה קרה בגלל אירוע שמוחרג בפוליסה כמו תאונת דרכים או תאונת עבודה או פעילות איבה (יש חריגים נוספים בפוליסה), ולכן חברת הביטוח מרשה לעצמה לנסות לטעון שהיא פטורה מתשלום.
- מצב סיעודי לא התחיל אצלי: המבוטח במצב סיעודי, אבל מקרה הסיעוד התחיל לפני תקופת הביטוח אצל חברת הביטוח, ולכן חברת הביטוח מרשה לעצמה לנסות לטעון שהיא פטורה מתשלום.
- מעבר בין חברות ביטוח: אנחנו ערים לניסיון של חברות הביטוח לטלטל מבוטחים מחברת ביטוח אחת לשנייה, כך למשל מבוטחי קופת החולים מכבי היו מבוטחים עד ליום 1.1.19 בחברת כלל וממועד זה היו מבוטחים בחברת הפניקס. מעבר זה יצר מצב בו מבוטחים רבים הפונים לפניקס נדרשים להעביר את תביעתם לחברת כלל. אך בעת פנייתם לחברת הביטוח כלל, זו טוענת כי בשל מועד תביעתם, התביעה נידחת. כך למעשה שתי חברות הביטוח מרשות לעצמן לנסות לטעון שהן פטורות מתשלום חרף מצבו הסיעודי של המבוטח.
התיישנות בתביעות סיעוד
כל עוד המבוטח חי ובמצב סיעודי התביעה מוגדרת כעילה מתחדשת. כלומר בכל חודש שהמבוטח סיעודי הוא זכאי לפיצויים המגיעים לו מכוח הפוליסה. עם זאת, נקבעה בחוק תקופת התיישנות של 3 שנים ולכן בכל רגע נתון ניתן לתבוע פיצויים עבור 36 החודשים האחרונים בהם המבוטח במצב סיעודי. בכל מקרה לא ניתן יהיה לתבוע דבר כאשר יחלפו 3 שנים מפטירתו של המובטח. בשפה משפטית אנו קוראים לזה “מרוץ ההתיישנות”.
בפוליסות חדשות שנמכרו ו/או חודשו לאחר חודש 11/2020 ניתן לתבוע עד 5 שנים אחורה.
הפסקת מרוץ ההתיישנות אפשרית או על ידי התחייבות כתובה ומפורשת של חברת הביטוח שלא לעלות בעתיד טענה זו או עם העברת התביעה לבית המשפט. חשוב להבין כי פנייה לחברת הביטוח לא עוצרת את מרוץ התיישנות. חוסר הידיעה של המבוטחים לעניין אי עצירת מרוץ התיישנות מאפשר לא פעם לחברת הביטוח לנקוט בהתנהלות של “בזבוזי זמן” בעת ניהול ההליכים וחשוב שלא ליפול בכך.
מצב סיעודי המזכה בפיצוי
כאשר מגישים תביעות סיעוד לאחר מות המובטח, האתגר הוא להוכיח כי המבוטח היה במצב סיעודי בעת התקופה המזכה. ההגדרה במרבית הפוליסות למצב סיעודי היא של מי שאינו מסוגל לבצע את הפעולות החיוניות לקיום יומיומי או של מי שמצוי במצב של תשישות נפש.
הוגדרו פעולות חיוניות על ידי הפיקוח על הביטוח כקריטריונים מזכים לעניין פעולות היום יום נקבע כי חוסר יכולת לבצע 3 מתוך 6 הפעולות מזכות את המבוטח בתגמולי הסיעוד שנקבעו בפוליסה כאשר הפעולות הוגדרו כדלקמן:
- לקום ולשכב – יכולת עצמאית של מבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכיסא לרבות מכיסא גלגלים או מיטה;
- להתלבש ולהתפשט – יכולת עצמאית של מבוטח ללבוש פריטי לבוש מכל סוג ופשיטתם לרבות חיבור או הרכבת חגורה רפואית או גפה מלאכותית;
- רחצה – יכולת עצמאית של מבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, לרבות כניסה לאמבטיה או למקלחת ויציאה מהן;
- אכילה ושתיה – יכולת עצמאית של מבוטח להזין את עצמו בכל דרך או אמצעי למעט אכילה באמצעות קשית, ולרבות שתייה באמצעות קשית, לאחר שהמזון הוכן בשבילו והוגש לו;
- שליטה בסוגרים – יכולת עצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן; אי -שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה, למשל שימוש קבוע בסטומה, בקטטר בשלפוחית השתן, בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי- שליטה על סוגרים;
- ניידות – יכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום, בלא עזרת הזולת; היעזרות בקביים, במקל, בהליכון או בכל אבזר אחר לרבות אבזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, שמאפשר למבוטח לנוע באופן עצמאי לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע; יודגש, כי אי – יכולתו של מבוטח לנוע בלא כיסא גלגלים תיחשב כאי – יכולתו לנוע באופן עצמאי;
פוליסת ביטוח סיעוד מגדירה מצב מזכה נוסף בתשלום ,מכוח ביטוח הסיעוד, וזאת על ידי הוכחת הגדרת תשישות נפש שהוגדרה כדלקמן:
תשישות נפש שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום; לעניין זה, “תשישות נפש” – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
.
סיכום תביעות ביטוח סיעוד לאחר פטירת המבוטח
לסיכום הנושא, בכל מקרה של פטירת אדם שהיה סעודי והחזיק בפוליסה או פוליסות סיעוד רלוונטיות אשר לא התקבל פיצוי בעבורן, באופן מלא או חלקי, מומלץ להתייעץ עם עורך דין תביעות סיעוד המתמחה בתחום. מומלץ להגיש את התביעה לחברת הביטוח בסיוע העורך דין ובהתאם לתגובת חברת הביטוח להחליט אם להעביר את התביעה לבית המשפט. חשוב לציין שמרבית עורכי הדין יסכימו לתת לכם ייעוץ ראשוני ללא תשלום וללא התחייבות.
בתביעות סיעוד יש תגמולים בגובה אלפי שקלים המגיעים למבוטחים בתדירות חודשית ולרוב למשך 60 חודשים. נתון זה זורע מוטיבציה גבוהה אצל תאגידי הביטוח לדחות את התביעות ובוודאי שלא לגלות לכם היורשים על זכויותיכם.
מניסיוננו, בהתמודדות עם אתגרים אלה מול חברת הביטוח ייצוג של עו”ד המתמחה בתביעות סיעוד יעלה את סיכויי תביעתכם.
אל תתפשרו בעת בחירת עורך דין- וודאו כי עורך הדין שבחרתם בקיא בעולם תביעות הסיעוד ומכיר את הפוליסות הסיעודיות היטב, והכי חשוב שהוא מכיר את כל דרכי הניסיון של חברות הביטוח להימנעות מתשלום.
עו”ד רועי לייכטמן החל את דרכו במשרד המייצג חברות ביטוח. לאחר שלמד את אופן העבודה של חברות הביטוח, החליט להקים משרד עצמאי אשר מתמחה בייצוג אנשים פרטיים. אם אתם נדרשים להתמודד עם תביעות סיעוד מול חברות הביטוח השונות, כדאי להתחיל בהליך למיצוי זכויותיכם. ניתן לפנות אלינו עוד היום.
כתובתנו: רחוב הירקון 5 בני ברק (מגדלי לייף, בניין B, קומה 20)
טלפון: 03-8053322
פקס: 03-8053344
בשיתוף עו"ד רועי לייכטמן
