יגל ביטון נולד ב־19 בפברואר 2022, בניתוח קיסרי, בבית החולים הממשלתי זיו בצפת. זמן קצר לאחר הלידה התגלה אצלו בקע סרעפתי - מצב שבו חלק מהקיבה נדחק לבית החזה. הרופאים בזיו המליצו לשלוח אותו במהרה לניתוח לתיקון הבקע אצלם, אבל ההורים, בעצת הרב אלימלך פירר, בחרו לבצע את הניתוח בבית החולים לילדים שניידר בפתח תקווה, שנחשב לטוב בארץ ברפואת ילדים. מדובר בניתוח קצר וקל יחסית לתיקון הבקע, ולהורים נאמר כי יש בו "רמת סיכון נמוכה", ובסופו "החלמה טובה".
הניתוח בוצע ביום חמישי 24 בפברואר, בשעה 10:03, בשיטה טורקוסקופית, באמצעות חתכים זעירים שדרכם מוחדרים מכשירי הניתוח ומצלמה זעירה, על ידי ד"ר דרגן קרברושיץ, מנהל כירורגיית הילדים בשניידר, וד"ר אפרת אבינדב, מומחית בכירורגיית ילדים. בחדר הניתוח נכחה גם ד"ר אדריאנה מיכאלה ינקו, אף היא מומחית לכירורגיית ילדים.
בדוח הניתוח לא תועדו בעיות מיוחדות, והתינוק הועבר לאשפוז במחלקת טיפול נמרץ פגים. כבר בתחילת האשפוז התגלה שהוא לא נותן שתן - אחד הסימנים הבולטים ביותר להידרדרות מסכנת חיים במצבו של מטופל. גם בהמשך, שעות רבות לאחר הניתוח, התינוק המשיך לא לתת שתן במשך כל היום והלילה. הוא נבדק על ידי הרופאה התורנית המתמחה, כשבלילה שלאחר הניתוח כפות רגליו כבר היו כחולות וקרות.
ד"ר דרגן קרברושיץ: "מדובר באירוע כואב ועצוב. עד היום לא שכחתי את הכישלון, ואני מקבל אחריות מלאה. בזמן הניתוח לא הרגשתי שום דבר חריג, אבל מתברר, רטרוספקטיבית, שהנחתי תפר במקום לא נכון וגרמתי לחנק חלקי של האאורטה"
על פי דוח החקירה, ד"ר אבינדב, הרופאה הכירורגית שהשתתפה בניתוח, עברה בשעות אחר הצהריים בפגייה מבלי שבדקה את התינוק והסתפקה בשיחה קצרה עם המתמחים בפגייה. היא לא ידעה על אי־מתן השתן. הרופא הכונן באותו לילה, ד"ר ניר סוקולובר, עודכן לפחות חמש פעמים על ידי הרופאה התורנית במצבו של התינוק, אבל לא הגיע לבדוק אותו בשעות הכוננות. רק למחרת, כפי שמציין הדוח, החל צוות הפגייה להיות "פרו־אקטיבי ונמרץ בבירור מצבו של התינוק", והכוננית באותו היום, ד"ר טינה הרשקוביץ, נשארה עד שעות הערב המאוחרות בפגייה יחד עם התינוק.
בחקירת המקרה התברר כי ד"ר קרברושיץ, שניתח אותו, קיבל לראשונה עדכון במצבו רק ב־25 בפברואר, בשעה 13:00 - כלומר, 26 שעות לאחר סיום הניתוח ושעות רבות לאחד שהתברר מצבו החמור של התינוק. ד"ר קרברושיץ סיפר לוועדה כי אז הבין שנוצרה בעיה בזרימת הדם לכליות הקשורה לניתוח, וכעבור שעה ביצע בתינוק ניתוח נוסף. אלא שגם בניתוח השני, שבו לא נכח קרדיולוג, לא התגלה שורש הבעיה.
רק לאחר מכן, כשהרופאים הבינו שמצבו לא משתפר, התינוק נשלח לצנתור לב, שבו התגלתה חסימה של אבי העורקים (אאורטה) - כלי הדם הראשי המספק דם לכל האיברים בגוף. מדובר בחסימה נדירה ביותר, ברמה עולמית (כך לפי הדוח), שבמקרה הזה נגרמה בשל תפר שבוצע מחוץ לשדה הראייה של הרופא בניתוח הבקע הסרעפתי. זמן קצר לאחר שהוסרה החסימה בהצלחה התינוק החל לתת שתן, וחל שיפור במצב הכליות שלו. עם זאת, לנוכח הנזק הקריטי שנגרם לכליות בשל הטיפול המאוחר, הוא נאלץ בהמשך לעבור השתלת כליה, נזקק לטיפולי דיאליזה וסובל עד היום מעיכוב התפתחותי רב־תחומי.
היעדר מעקב מספק
מתן ונועה ביטון, הוריו של יגל, היו צמודים אליו בשניידר וניסו כל העת להבין מה קורה. "שאלתי את ד"ר קרברושיץ על הניתוח, והוא אמר לי שהסיבוך שקרה הוא 'סופר־סופר נדיר'", מספר מתן. "הוא הסביר שאבי העורקים היה חנוק מהסגירה, ושהבעיה שלהם היתה שזה עלה רק 27-28 שעות לאחר מכן. הוא טען שבפגייה לא גילו את הקשירה ואמר שהוא מדבר 'שקוף', 'על השולחן'. פרופ' גיל קלינגר, מנהל מחלקת הפגים, אמר לנו שמקרה כזה לא היה אצלם מעולם, ולכן הם לא עלו על כך שאבי העורקים היה סגור, לקח להם המון זמן, ועכשיו אין להם מה לעשות עם זה יותר מדי. בסוף, גם הוא אמר שהם לא מסתירים מאיתנו שום דבר".
מתן לא מצליח, וכנראה לעולם לא יצליח, להירגע מהאירוע הטראומטי. "אני אוכל את עצמי", הוא אומר. "זה הורג אותי לדעת שכל המצב של הילד היה יכול להימנע אם רק היו בודקים אותו באמת ומתייעצים עם הרופאים הבכירים לעומק. אמרתי להם בעצמי על כפות הרגליים שלו שהכחילו, ועל הפס האדום שהופיע אצלו על הבטן, ועל זה שהאחות דיווחה כמה פעמים שהילד לא נותן שתן, אבל הם לא עשו עם זה כלום, פשוט כלום!
"אם הם היו מדווחים לרופאים על הרגליים הכחולות, הם לא היו מגיעים למצב שרק אחרי 27 שעות, אחרי שלוש-ארבע משמרות של אחיות שדיווחו על הבעיה, הם היו עולים על זה שמשהו לא בסדר, ולא היתה מתרחשת הפגיעה הקריטית בכליות. איך הם לא פעלו בזמן? איך לא נדלקה אצלם נורה אדומה בשעות הראשונות לאחר הניתוח? אם הם רק היו מקשיבים לי בזמן ובודקים לעומק, הם היו מגלים שאבי העורקים סגור, ואז הילד שלי, ואנחנו בתור משפחה, לא היינו במצב שאנחנו מתפרקים".
ועדת החקירה של משרד הבריאות העלתה ביקורת נוקבת על ההשגחה הרפואית בכל השלבים והדרגות של הטיפול מאז הניתוח שבו נעשתה הטעות הקשה ועד שזו התגלתה באיחור רב. לצד הביקורת, הובהר שם גם כיצד אמור להתנהל מעקב רפואי אחר מנותחים בבתי חולים בישראל - מה שהופך את המחדל הנקודתי כביכול למקרה בוחן מהותי. על פי הוועדה, "היה מקום לעדכן, ליידע ולערב את הצוות הכירורגי שביצע את הניתוח, לצד הפיקוח של יחידת הטיפול נמרץ פגים, שבה אושפז התינוק, וזאת לנוכח הסיבוכים האפשריים מהניתוח.
"על הצוות בטיפול נמרץ חלה חובה לעדכן את הצוות הכירורגי בכל חריגה ממהלך תקין אצל התינוק, לצד חובת הצוות הכירורגי להתעניין ולברר את מצבו, כך שהאחריות הינה משותפת לשני הצוותים - אחריות הצוות הכירורגי ובראשו המנתח הבכיר, ואחריות צוות הפגייה ובראשו הרופא הכונן".
הוועדה קבעה עוד כי התגלה "היעדר תקשורת מסודרת בין הצוות הכירורגי לצוות טיפול נמרץ פגים", וציינה כי "המקרה ממחיש את אחריותו של המנתח הבכיר לנהל את המעקב במיוחד בשעות הראשונות שלאחר הניתוח". עוד קבעה הוועדה כי "אף שהכונן היה מעורב במספר שיחות במהלך התורנות ונתן הנחיות לרופאה התורנית, כשלא נמצא פתרון לבעיה היה עליו להגיע לבית החולים ולבדוק את התינוק בעצמו.
"כשהמצב הרפואי של היילוד אינו ברור, אל לו לכונן לסמוך על המידע שמתקבל מהתורנים, בהיותם רופאים צעירים ונעדרי ניסיון. מתפקידו של הכונן, מכוח ניסיונו, לזהות מצבים רפואיים עמומים ולחתור אקטיבית לחקר המצב ולמתן פתרון".
לצד זאת, הוועדה התייחסה גם לעומס הרב על הרופאים הבכירים בפגייה ולשהייה הממושכת שלהם בבית החולים, ומצאה לנכון לציין כי "ייתכן שלסוגיה זו יש תרומה לעובדה שהכונן לא הגיע, שכן הוא התרשם כי לא מדובר במצב חירום".
לבסוף, הוועדה קבעה באופן חד־משמעי כי הנזק לתינוק נגרם בשל התקלה בביצוע הניתוח, אבל גם כתוצאה מהיעדר מעקב מספק של הצוות הכירורגי, מחד גיסא, ועדכון של הצוות הכירורגי במצבו החריג של התינוק על ידי צוות הרופאים בפגייה, מאידך גיסא. הוועדה קראה להנהלת שניידר "לערוך בדיקה כדי לוודא כי הרופאים הכוננים מממשים את אחריותם בביצוע הכוננות".
"זה אחד המקרים הקשים והעצובים שהתגלו לי ב־30 שנות עבודתי כרופא וכעורך דין, שמטפל בתיקי רשלנות רפואית מורכבים", אומר ד"ר עו"ד דוד שרים, שמייצג את נועה ומתן. "כל אחד מהרופאים שהיה חלק מהטיפול היה יכול למנוע את הנזק לו רק ביצע את תפקידו בצורה מקצועית.
"הרופא המנתח לא היה צריך לבצע פעולות ניתוחיות באזור שהוא בכלל לא רואה מה קורה בו.
רופאי הפגייה היו צריכים להבין שאם תינוק לא נותן שתן במשך שעות רבות לאחר ניתוח, זה כנראה קשור לניתוח עצמו. הרופא הכונן היה צריך להבין שרופא זוטר לא יכול לפתור את הבעיה, ולהטריח את עצמו לבית החולים בין חמישי לשישי בלילה כדי לבדוק בעצמו את התינוק".
כמו כן, לדברי ד"ר עו"ד שרים, "בזמן אמת בית החולים לא לקח אחריות בצורה ברורה לגבי מה שהתרחש, וההורים של יגל נאלצו להבין את גודל הרשלנות מאחיות ומרופאים זוטרים. זו בעיה שכיחה בישראל, שבתי חולים ומוסדות רפואיים לא אומרים אמת, מסתירים תקלות ולא מקבלים אחריות.
"במקרה הזה אני מוריד את הכובע בפני ועדת הבדיקה של משרד הבריאות, שכללה את מיטב הרופאים הבכירים בתחומם בישראל, שחקרו את המקרה באופן ישיר וכן, והצביעו על המחדלים ועל הכשלים הקשים".
ד"ר עו"ד דוד שרים: " בית החולים לא לקח אחריות בצורה ברורה לגבי מה שהתרחש, וההורים של יגל נאלצו להבין את גודל הרשלנות מאחיות ומרופאים זוטרים. זו בעיה שכיחה בישראל, שבתי חולים ומוסדות רפואיים לא אומרים אמת, מסתירים תקלות ולא מקבלים אחריות"
ד"ר קרברושיץ, שניתח את התינוק יגל בשניידר, הודה באשם ללא סייג, ולצד זאת ביקר את מנגנון הדיווח בבית החולים. "מדובר באירוע קשה, כואב ועצוב", אמר. "עד היום לא שכחתי את הכישלון, ואני לוקח אחריות מלאה. בזמן הניתוח לא הרגשתי שום דבר חריג, אבל מתברר, רטרוספקטיבית, שהנחתי תפר במקום לא נכון וגרמתי לחנק חלקי של האאורטה. הבעיה היא שרק לאחר 26 שעות קיבלתי דיווח שהתינוק לא נותן שתן!!! וזה הכל קרה בשישי בערב. מייד הבנתי שיש כנראה בעיה באספקת הדם, ובתוך שעה התינוק היה בחדר ניתוח. אם הייתי יודע מוקדם יותר, ייתכן שהייתי יכול לשנות את כל המהלך ולשנות את גורלו".
חורצים גורלות
משרד הבריאות הטיח ביקורת קשה גם ביחס לאופי ההשגחה במחלקה לאורתופדיה אונקולוגית בבית החולים הממשלתי־עירוני איכילוב בתל אביב, בעקבות מקרה דומה: סרגיי שלוכין, אזרח רוסי בן 53, הגיע לאיכילוב במסגרת שירות התיירות הרפואית, כדי לעבור ניתוח מסובך להסרת גידול סרטני מעצם הירך.
הניתוח, שהיה ידוע מלכתחילה כארוך וכמורכב, נערך ב־2 ביולי 2018 בשעות אחר הצהריים - בניגוד לקביעה של משרד הבריאות המחייבת לערוך ניתוחים כאלה בשעות הבוקר, כש"צוות המנתחים והמרדימים רענן ויש גיבוי מלא של המערכות התומכות בבית החולים". עבור הניתוח, שבמהלכו תוכנן להיערך שחזור על ידי הדפס תלת־ממדי של החלק המנותח, התבקשה משפחתו של סרגיי לשלם כ־100 יורו לאיכילוב.
על פי דוח החקירה מיולי 2023, במהלך הניתוח חלה החמרה במצבו של סרגיי, והוא דימם עקב פגיעה קשה בכלי דם מרכזי, ואחריו הועבר למחלקה לטיפול נמרץ, ושם נקבע מותו כעבור שישה ימים. הוועדה שהקים משרד הבריאות לחקירת המקרה קבעה כי היו כשלים רבים וחמורים בזמן הניתוח ובהשגחה הרפואית עליו בהמשך.
בין השאר, צוין שם כי המנותח הועבר לטיפול נמרץ ללא ליווי של נציג מהצוות המנתח, שאמור לעדכן את צוות הטיפול הנמרץ באירועי הניתוח. כמו כן, הרופאים הבכירים במחלקה עודכנו על ידי הרופאה התורנית במצבו החמור של המטופל, אבל הרופא הבכיר, בניגוד לרופאה התורנית, סבר ש"המהלך הקליני של החולה אינו חריג", וש"יש להמשיך בטיפול שמרני" - ובכך למעשה נחרץ גורלו של המטופל.
הוועדה במשרד הבריאות קבעה שבנסיבות החריגות של מצב המטופל היה מצופה שתהא מעורבות פעילה יותר של כונן היחידה לטיפול נמרץ ושל מנהל היחידה, ושהיה נכון להחזיר את המטופל לחדר ניתוח הרבה יותר מוקדם מאשר ב־10:00 בבוקר למחרת. בעקבות זאת, דיווחה ד"ר חגית פדובה, סמנכ"ל איכות ובטיחות המטופל באיכילוב, למשרד הבריאות כי הוגדרה חובת ליווי של רופא מנתח בהעברת מטופל לא יציב מחדר ניתוח ליחידה לטיפול נמרץ כללי, וחודשה הזמינות של כונני טיפול נמרץ להתייעצות בכל שעה שתידרש לתורני המחלקה.
עוה"ד שי פויירינג וטניה יארובצקי הגישו לביהמ"ש המחוזי מרכז תביעה נגד איכילוב בשמה של אלכסנדרה שישקינה, אלמנתו של סרגיי. הדיונים בתביעה טרם הסתיימו.
בתצהיר שכתבה אלכסנדרה אלמנתו של סרגיי היא ציינה שהכירה אותו כשהיתה בת 19, ושהיתה להם זוגיות יציבה במשך שנים: "בעקבות האירועים באיכילוב התאלמנתי בגיל 37. לפני הניתוח בעלי, שהיה בן 53, היה איש בריא, חסון, ספורטאי, שניהל עסקים ברוסיה, בצרפת ובמונקו. האובדן הלא צפוי של בעלי השפיע על כל מישורי החיים, ואני ממשיכה מאז לחוות כאב עצום. איבדתי את שמחת החיים, ואני לא חושבת שאי־פעם אהיה מוכנה לזוגיות חדשה. החיים שלי התנפצו ולא ישובו עוד להיות אותו הדבר".
למרבה הצער, הכשלים שהתגלו בשניידר ובאיכילוב משקפים כשל כלל־מערכתי בדרך שבה מתבצעת ההשגחה אחר מטופלים לאחר ניתוחים וצנתורים בבתי החולים בארץ. על פי הוראות משרד הבריאות, ועל פי הפרקטיקה הנהוגה בבתי החולים, ההשגחה אחר מטופלים לאחר ניתוח מבוצעת על ידי רופאים תורנים מתמחים, שאמורים לדווח ולעדכן טלפונית את הרופאים הכוננים המומחים בנוגע לכל החמרה והרעה במצבם של החולים. הבכירים אמורים להיות מעורבים בטיפול, וגם להגיע בעצמם לבית החולים במקרים המתאימים, לרבות מקרים שבהם יש צורך דחוף לשלוח את החולה לניתוח חוזר.
נוסף על כך, מובהר כי גם הרופאים התורנים המתמחים וגם הרופאים הכוננים הבכירים צריכים לדווח לרופא שניתח את החולה על החמרה במצבו, ובחלק מהמקרים יש גם הכרח לעדכן את מנהל המחלקה כדי שיהיה מעורב במקרים אלה - גם כדי להזעיק רופאים בכירים לטפל בדחיפות בחולים וגם כדי לדעת אם להגיע בעצמו למחלקה.
מתחקיר "ישראל שישבת" עולה כי במקרים רבים ההשגחה בבתי חולים בארץ אחר חולים שעברו ניתוחים וצנתורים רופפת באופן מסכן חיים ורצופת כשלים בכל הנוגע לתפקוד של התורנים המתמחים, הרופאים הבכירים הכוננים, וגם הכירורגים הבכירים ומנהלי המחלקות. על פי הערכות של רופאים בכירים ומנהלי בתי חולים, אלפי חולים נפגעים מכשלים אלה מדי שנה, וחלקם מתים.
פעמים רבות מדי רופאים תורנים מתמחים לא יודעים לאבחן הידרדרות במצבו של חולה, וגם אם כן, הם נמנעים מלדווח על כך כמתחייב לרופאים הכוננים הבכירים מחשש שהם יפקפקו ביכולת הרפואית שלהם, או אף יכעסו עליהם. בכך, נמנע לעיתים טיפול מציל חיים.
עוד עולה כי במקרים רבים הרופאים הבכירים הכוננים לא מעורבים מספיק בטיפול הרפואי שנותן הרופא התורן המתמחה, או שהם לא מגיעים למחלקה במקרים שבהם הכרחי שרופא בכיר יבדוק בעצמו את המטופל. במקרים אחרים, הרופאים התורנים או הכוננים לא מעדכנים את הכירורגים הבכירים, שערכו את הניתוח, ושמכירים את החולה ויודעים מה קרה בחדר הניתוח.
רופאים בכירים בבתי החולים בישראל מתריעים עוד, כי משרד הבריאות כמעט לא מקיים בקרה ופיקוח בנושא - למרות הממצאים הקשים שהתגלו בחקירות שהוא עצמו ניהל בפרשות מסוג זה. לטענתם, הוא גם לא דואג לכך שלקחים שכבר בכל זאת הופקו בחקירות אלה ייושמו בכלל בתי החולים בארץ.
הוועדה של משרד הבריאות קבעה כי כשהמצב הרפואי של היילוד אינו ברור, "אל לו לכונן לסמוך על המידע שמתקבל מהתורנים, בהיותם צעירים ונעדרי ניסיון", וכי "מכוח ניסיונו עליו לזהות מצבים רפואיים עמומים ולחתור אקטיבית לחקר המצב ולמתן פתרון"
"יש הרבה מאוד חורים מסוכנים בהגנה ובמעטפת הרפואית שאמורה להיות זמינה לחולים לאחר ניתוחים", מעיד רופא כירורג מתמחה באחד מבתי החולים הממשלתיים בארץ. "אצלנו בבית החולים יש רופאים מתמחים שמהססים מאוד לעדכן את הרופא הכונן גם כשהדבר מתחייב בגלל מצב מחמיר של חולה, או חולה חדש שמחייב התערבות".
למה זה קורה?
"כי היו מקרים שבהם רופאים בכירים האשימו את הרופא המתמחה בחוסר ידע וברפואה גרועה, רק מפני שהוא העז להתקשר ולעדכן אותם במצבו של החולה באמצע הלילה. יש גם מקרים שבהם רופאים כוננים בכירים לא ממהרים להגיע לבית החולים גם כשמצבו של החולה מחייב זאת וצריך לעשות לו ניתוח בהקדם, ויש מקרים שבהם לא מיידעים את הכירורג שעשה את הניתוח בהחמרה. אני כבר שלוש שנים מתמחה פה, והאמת היא שעד היום גם לא ראיתי פה פיקוח של משרד הבריאות בנושא".
שיטה קלוקלת
שלוש שנים בלי פיקוח ובקרה של משרד הבריאות? ובכן, נראה שהמצב מדאיג אף יותר. הרבה יותר. "בכל 30 שנותיי כרופא מנתח לא נעשתה אצלנו בקרה של משרד הבריאות או של בית החולים על תפקוד התורנים המתמחים והכוננים הבכירים, ועל היעילות של הטיפול בסיבוכים בעקבות ניתוחים", אומר מנתח בכיר. "יש לא מעט מקרים שבהם החולים נפגעים בגלל תפקוד כושל של מתמחים, שלא מבינים שהם לא יודעים מספיק ושאין להם ניסיון בטיפול בסיבוכים קשים, או בגלל רופאים בכירים שלא מבינים שבלי ההגעה הדחופה שלהם לבית החולים ומתן הטיפול הרפואי לפי ניסיונם רב השנים, הסיכויים של החולה להתגבר על ההחמרה במצבו קטנים מאוד".
"השעות הראשונות לאחר הניתוח הן קריטיות, ולא נדיר שמופיעים בהן סיבוכים מסכני חיים שמחייבים תגובה מהירה ומקצועית", מסביר ד"ר עו"ד שי פויירינג, מומחה לתיקי רשלנות רפואית ורופא בהכשרתו. "הבעיה היא שחלוקת שעות העבודה הנהוגה בבתי החולים בישראל מפקירה לעיתים את המנותחים דווקא בשעות הקריטיות האלה בידי רופאים תורנים שהם חסרי ניסיון. מדובר בכשני שלישים משעות היממה - כל יום בין 16:00 לבוקר שלמחרת, וכל סוף שבוע - אז בית החולים מתרוקן מרופאיו הבכירים.
"בזמן זה הרופא הבכיר, הכונן, אינו שוהה בבית החולים וניזון רק מדיווחי הרופא התורן. לא פעם הרופא התורן כלל אינו מודע לחומרתו האמיתית של המצב, ולכן הרופא הכונן לא מיודע על הסיבוך. למרבה הצער, היינו עדים בארץ גם למקרים שבהם התורן הבין את חומרת המצב, אבל המנתח הבכיר והרופא הכונן לא היו זמינים והניסיונות להשיגם כשלו. היו גם מקרים שבהם הרופא הכונן כן קיבל את הדיווח על הסיבוך, אבל זלזל בקריאת העזרה של הרופא התורן ולא התייצב בדחיפות.
"מדובר בשיטה קלוקלת שחסרונותיה ידועים לכל הגורמים, שלא עושים שום דבר משמעותי ומהותי לשנותה - אף על פי שפעם אחר פעם היא גובה חיי חולים בישראל".
תגובות לתחקיר "שישבת"
המרכז הרפואי איכילוב: "מדובר באירוע מצער שהתרחש לפני שבע שנים, תוחקר לעומק, ולקחיו הופקו וכבר מיושמים באיכילוב בשנים האחרונות. בין היתר, גובש פרוטוקול מחודש לניהול ניתוחים מורכבים. איכילוב מחויב לשיפור מתמיד של איכות הטיפול ובטיחותו, ופועל באופן שוטף לתחקור אירועים ולהפקת לקחים וליישומם כחלק בלתי נפרד מתרבות הארגון. בין הצדדים מתנהל הליך משפטי, ולכן בית החולים מנוע מלהגיב לגופו של המקרה".
ביה"ח שניידר: "מדובר בסיבוך כירורגי נדיר ביותר. הנהלת בית החולים לומדת לעומק את המקרה ותסיק את המסקנות הנדרשות. בריאות המטופלים והבטיחות שלהם הן נר לרגלנו, ואנו עושים הכל כדי לשמור עליהן".
משרד הבריאות: "משרד הבריאות כמו גם בתי החולים מבקשים ללמוד מכל אירוע, אולם רב השונה על המשותף בשני אירועים אלה. בעקבות בדיקות הנציבות נעשו חידוד ועדכון נהלים ברמה מערכתית, ברמת בית חולים והמחלקות. לאחר בדיקת הנציבות, במקרה של התינוק יגל ישראל ביטון חודדו ועודכנו הנחיות ונהלים ברמה מערכתית מול בית החולים ומול המחלקה הרלוונטית. הליך הבירור בנציבות טרם הסתיים ונקבעו שיחות הבהרה לצורכי השלמה.
"בעניין סרגיי שלוכין ז"ל באיכילוב, מסקנת הנציבות במקרה זה היתה כי שיקול הדעת שהופעל בזמן אמת היה שגוי, והיה מדובר בטעויות בהערכה הקלינית של מצבו של המטופל על ידי מספר רופאים בכירים ומנוסים.
"אירוע זה מדגיש את הצורך לשים דגש על הלמידה מאירועים מורכבים שכאלה כדי למנוע את הישנותם בעתיד. בהתאם להחלטות הוועדה, הוחלט שאין מקום להמשך טיפול באירוע במישור המשמעתי".
