הטעות הקטלנית בבילינסון: אניס בן ה-21 מת לאחר שהצנתר נותר פתוח
לפי המידע שנמסר למשפחה של אניס אלקרינאוי על ידי בכירים בבית החולים, טעות של אחות בטיפול בצנתר הובילה למותו • דורשת ממשרד הבריאות להקים ועדת בדיקה • מבילינסון נמסר כי המטופל היה שנה לאחר השתלת ריאות באותו בית חולים: "מדובר במטופל שמצבו היה מורכב ביותר"
Your browser doesn’t support HTML5 audio
חשיפה חדשה מעלה חשד כי מחדל של אחות במחלקה פנימית ד' בבית החולים בילינסון בפתח תקווה, הביא למותו של מטופל בן 21. האירוע התרחש בעת ניסיון מוטעה של האחות לתת תרופה דרך צנתר שלא נועד לכך.
המטופל, אניס אלקרינאוי מרהט, טופל בבילינסון כשנה לאחר שהושתלו אצלו בהצלחה ריאות באותו בית חולים. על פי החשד, בעקבות חדירת אוויר קטלנית למערכת הדם בגלל הטעות של האחות הוא מת ב-10 בספטמבר 2025.
לפני כשבוע העבירה המשפחה תלונה למשרד הבריאות בדרישה להקים ועדה לחקירת המחדל בבית החולים. את התלונה העביר עו"ד שי פויירינג, המייצג את המשפחה, לפרופ' אריה בן יהודה, נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות, שאחראי על בדיקת התלונות על רשלנות רפואית של הצוותים הרפואיים והסיעודיים במערכת הבריאות.
אניס אושפז בבית החולים לאחר שהיה חשש כי הוא סובל מדחייה של הריאה שהושתלה אצלו בבית החולים כשנה קודם לכן. על פי תלונת המשפחה, המחדל במתן התרופה אירע כחודש לפני מותו, ב-13 באוגוסט, במחלקה פנימית ד' בבילינסון.
בזמן האשפוז אחות במחלקה ניסתה בטעות לתת לו תרופת אקמול דרך צנתר ליין מרכזי (פרמקאט) שהוחדר קודם לכן דרך וריד מרכזי בסמוך ללב. הצנתר, נועד לטיפולי המודיאליזה לסינון הדם ולא למתן תרופות, כשבנוסף ידוע שיש למנוע כניסת אוויר לתוך הצנתר שעלולה להביא לפגיעה קטלנית אצל החולה.
לפי הדיווח בתיק הרפואי והשיחה שקיים הצוות הרפואי עם המשפחה, עולה כי האחות ניסתה בטעות לתת לאניס תרופת אקמול דרך הצנתר המיוחד ולא דרך עירוי רגיל למתן תרופות. לאחר מכן, הושאר הצנתר פתוח - מה שגרם על פי החשד לחדירת אוויר למערכת הדם שלו. בעקבות תסחיף האוויר נכנס אלקרינאוי למצוקה נשימתית חריפה ומסכנת חיים ונזקק להחייאה ונפגע מוחית.
לאחר מכן הוא הועבר מהמחלקה הפנימית למחלקה לטיפול נמרץ, וטופל בהנחה שאירע סיבוך של אוויר למערכת הדם. מאז, אלקרינאוי לא התעורר עד שנקבע מותו כעבור כחודש.
"לא יכולים להחזיר את הגלגל"
בעקבות המקרה, התקיימה שיחה של בכירים בבית החולים עם אביו של אניס, חסאן אלקרינאוי, שבה הם אמרו לו, בין השאר, "זה ברור שהיה שינוי לרעה פתאומי ממש סמוך לזה שפתחו את הליין, בגלל זה מדריכים מחדש (את האחיות) ואין ויכוח על זה.
"אנחנו לא יכולים להחזיר את הגלגל אחורה, מה שכן אנחנו יכולים לעשות ולשפר להיות יותר טובים. זה היה חשוב לנו להיפגש איתכם ולהגיד לכם שאנחנו לוקחים את זה מאוד ברצינות, מאוד ברצינות, ואנחנו גם עושים דברים כדי להשתפר הלאה".
באותה השיחה אמר עוד הרופא הבכיר למשפחה כי "אנחנו לא יודעים בוודאות מה קרה אנחנו כן יודעים שהיה לו ליין מרכזי, שנקרא ליין דיאליזה, שהיה פתוח ולא היה צריך להיות פתוח. יכול להיות שאיזשהו אוויר נכנס" (דרך הליין דיאליזה).
אחות בכירה בבית החולים אמרה עוד באותה שיחה כי "אנחנו צריכים לשפר את הידע של האחיות שעובדות במחלקה בכל הנושא של הליינים המרכזיים ואנחנו נעביר את כל האחיות הצעירות את ההכשרה שמאפשרת לזהות את הצנתר ואת הפעולות שמבוצעות באמצעות אותו צנתר".
על פי תלונת המשפחה שהעביר עו"ד פויירינג למשרד הבריאות: "הקריסה הפתאומית של אניס נבעה מתסחיף ריאתי משמעותי לריאותיו שנגרם כתוצאה מהתנהלות שגויה של האחות שטיפלה בצנתר של המנוח. מדובר בתקלה שמקורותיה נובעים מנהלים שגויים ומהדרכה חסרה של האחיות
"לכל אלה יש משמעות רוחבית החורגת בהרבה מאירועי המקרה עצמו ולכן יש חשיבות להקמת ועדת בדיקה במשרד הבריאות שמסקנותיה והמלצותיה תופצנה בקרב צוותי הרפואה".
בתלונה למשרד הבריאות, העלה עו"ד פויירינג את הטענות כי תחילה האחות שעשתה את הטעות הקשה במחלקה הפנימית לא דיווחה ולא תיעדה את מה שקרה, אלא רק למחרת. בכך התעכבו מאוד הטיפול בתסחיף האוויר והבדיקות שנעשו לו לאיתור הכשלים בטיפול.
עוד כתב עו"ד פויירינג כי "אסור היה לאחות להזליף תרופות דרך הצנתר ואסור בשום מקרה היה להותיר אותו פתוח. הייתה חובה להדריך את האחיות הצעירות למה נועד הצנתר ולהבדילו מהצנתרים האחרים. הדיווח על מה שקרה לא נמסר בזמן אמת ורק לאחר חקירה סיפרה האחות את מה שהסתירה בתחילה. ולמרות שנמסר לאביו של המטופל שהיתה חקירה בבית החולים של המקרה לא נמסרו לאביו של אניס כל ממצאים ומסקנות למרות בקשותיו החוזרות". את משפחתו של אניס מייצגים עורכי הדין שי פויירינג וטניה יארובצקי.
חסאן אלקרינאוי, אביו של אניס המנוח, אמר ל"היום" כי "אניס היה מושתל ריאה וערב לפני האירוע מצבו של בני היה טוב ועשיתי איתו הליכה ארוכה סביב בית החולים וגם בבוקר הוא אמר שהוא בסדר והיה נראה שהטיפול עד אז היה טוב. אבל אז קרה המחדל והאחות במחלקה השאירה בטעות את הצנתר פתוח והוא התחיל לפרכס.
"אז החלה ההידרדרות הקשה מאוד במצבו בגלל האוויר שחדר לו בטעות לכלי הדם בגלל התקלה במתן התרופה. הם הסתירו תחילה את מה שקרה ורק אחרי זה הם אמרו לי שהם שלחו את האחות ללמוד איך לטפל בצנתר. אני לא מבין למה הם לא עשו זאת קודם ואיך בכלל מכניסים אחות כזאת לעבודה".
עוד אמר אביו של אניס כי "אני לא רוצה שזה יקרה לאף חולה בארץ ועכשיו אנחנו מבקשים בדיקה במשרד הבריאות, כדי שלא ייתנו לאחיות לא מוסמכות או ללא ניסיון לטפל בחולים. את הבן שלי הרגו בגלל רשלנות ואני מאוד סובל מתאבל ומתגעגע אליו כבר כמעט שנה. גידלתי את אניס מגיל 6 לבד לאחר שאמו נפטרה ממחלה והייתי גם האמא והאבא שלו".
מבילינסון נמסר בתגובה כי "מדובר במטופל שמצבו היה מורכב ביותר. הצוות הרפואי טיפל בו במסירות ובמקצועיות. לצערנו, המאמצים עלו בתוהו והמטופל נפטר. אנו משתתפים בצערה העמוק של המשפחה ומפאת צנעת הפרט וחיסיון המטופלים לא נוכל להרחיב מעבר לכך".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי "המשרד משתתף בצערה של המשפחה. הפנייה התקבלה במשרד הבריאות ותיבחן כמקובל".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו