תקלת מרשמי התרופות השגויים: מטופלים שקיבלו תרופה לא מתאימה יעודכנו

ועדת הבריאות של הכנסת התכנסה הבוקר (שני) לדיוןבתקלת המחשוב שגרמהלכך שחולים, ששוחררו מבתי חולים, קיבלו מרשמים לתרופות לא מתאימות להם.

אריאלה אבן מחטיבת בתי החולים הממשלתיים במשרד הבריאות עדכנה על פעילות המשרד מרגע שזוהתה התקלה: "מדובר בתקלה שקרתה באופן ספורדי לאורך שנים. ראינו יש מקרים כבר מ-2008. אז המערכת הייתה קיימת במחלקות בודדות.

"שיבא הטמיע את המערכת בשלב מאד מוקדם ושם זיהו מקרים שנספרו ודווחו. יש בתי חולים אחרים ושם סה"כ מדובר ב-188 מקרים לאורך כל התקופה. אנחנו בשלבי תחקור. בודקים כמה מטופלים באמת קיבלו תרופות שגויות. מדובר עד כה על 5% מהמטופלים. מספרים נמוכים מאוד. אלה הנתונים מבתי החולים הממשלתיים.

"בשיבא נמצאו בסך הכל שלושה מטופלים שקיבלו תרופות שגויות בעקבות התקלה הזו. התקלה טופלה ומקרים חדשים לא יכולים להתרחש. העברנו לקופות החולים את רשימות התרופות של המטופלים במקרים שמדוברים לבדיקתם".

אבן הוסיפה עוד: "גילינו דבר מעניין - גם במקרים שניתנו תרופות, ממה שאנחנו רואים זה תרופות שהמטופלים נזקקו להם. אמנם התרופה הופיעה ברשימה ממטופל אחר אך הרופא עשה בחירה מושכלת ורשם אותה למטופל".

ד"ר אבינועם פירוגובסקי, ראש אגף הרפואה בחטיבת בתי החולים בכללית, עדכן כי בכללית ישנם 14 בתי החולים בכולם עובדת רשומת קמליון, שהיא התוכנה בה הייתה התקלה. "נמצאו 98 מקרים שבהם ניתנה הוראה שגויה לתרופות בבתי החולים. במכתב השחרור הטעות הופיעה ב-60 מקרים. בבדיקה של ניפוק בפועל בבתי המרחקת נמצאו 41 מקרים שבהם נרשמו תרופות שגויות בכללית. וישנם עוד מקרים בודדים מקופות אחרות".

נציג כללית הוסיף: "אצלנו התקלה מופיעה ב-11 מתוך 14 בתי חולים". נציג משרד הבריאות: "יצא מכתב לכלל המערכת ולקופות החולים שמנחה איזה צעדים יש לעשות. ההנחיה היא על גילוי נאות ויצירת קשר עם כל מטופל גם אם זה לא השתרשר לכדי הוראה לתת תרופה או ניפוק של התרופה. זה קיים גם במעייני הישועה ובתי חולים קטנים. ניצור אתם כעת קשר".

ואולם,רק היום (שני) כחודש לאחר גילוי התקלה במערכת המיחשוב בבתי החולים, יצאו הנחיות לבתי החולים כיצד לבדוק את התקלה, לתקן אותה, ליידע את קופות החולים וליידע את המטופלים שמעורבים בטעות .בהנחיות שכתבה ד"ר הגר מזרחי ראש חטיבת הרפואה במשרד הבריאות מצויין כי במקרים שבהם ניתנה תרופה שגויה שהשפיעה על מצבו של המטופל יש לדווח על כך כאירוע חריג למשרד הבריאות.

עוד נכתב "על המוסד הרפואי ליידע את כל המטופלים המעורבים בדבר הטעות והאם דבר הטעות הביא לנטילת תרופות שגויות באשפוז ותנחה את המטופל, במידת הצורך, לביקור אצל הרופא המטפל על מנת לברר האם ניתנו כאלה גם בקהילה. לגבי מטופלים שנפטרו, על המוסד הרפואי לבצע בדיקה האם ניתנו בפועל תרופות שגויות, ככל וקיים חשש להשלכות קליניות יש ליידע את המשפחה והאחראי המערך לאירועים מיוחדים במשרד הבריאות".

יו"ר ועדת הבריאות, ח"כ יונתן משריקי, הציע בסיכום הדיון שמשרד הבריאות ידווח למטופלים שנפגעו על התקלה באופן מובן. עוד אמר בסיכום הדיון כי "הועדה מבקשת לקבל עידכון מה מספר המטופלים שהשופעו מהתקלה, הוועדה מבקשת ממשרד הבריאות
לערוך בדיקות מדגמיות למניעת הישנות תקלה וקוראת ליידוע המטופלים במידע".