תקלה חריגה ומסוכנת: חשש כי עשרות חולים קיבלו תרופות לא מתאימות

ליקוי חמור במשרד הבריאות. חשש שמאות חולים ששוחררו בשבועות האחרונים מאשפוז בבתי החולים קיבלו תרופות לא נכונות לאחר האשפוז. במשרד הבריאות ציינו כי שמעו לראשונה על התקלה לפני עשרה ימים ועדיין מנסים לבדוק מה היקפה ומתי בדיוק החלה.

ההערכה היא שישנם עשרות רבות של חולים שהושפעו ממנה, וכן כי לא מדובר במתקפת סייבר משום שהתקלה היא רוחבית בבתי חולים רבים. נכון לעכשיו התקלה אותרה ונפסקה. 

בחברת אלעד מערכות שאחראית על מערכת "קמליון" בה נפלה התקלה ציינו כי לא מדובר במתקפת סייבר אלא בתקלת תוכנה שהתגלתה אצלם כבר לפני שבועייים וחצי ולא לפני 10 ימים כפי שנמסר ממשרד הבריאות.

"התקלה התגלתה לראשונה ב-11 בינואר ודווחה באותו יום בשמונה בערב לבתי החולים ולמשרד הבריאות. היה באג תוכנה מסוים וברגע שגילינו אותו שלחנו גם את העידכון. כך שכל איש מיחשוב בכל מוסד יכול היה לעשות עידכון תוכנה ולתקן זאת". באלעד מערכות לא ידעו להעריך כמה מטופלים נחשפו או הושפעו מהתקלה.

במשרד הבריאות עדכנו היום (שלישי), על התקלה החריגה שמקורה במערכת מחשובית המשמשת מספר בתי חולים (קמיליון). במסגרת התקלה נמצא כי במכתבי השחרור של מטופלים ששוחררו בעשרת הימים האחרונים ועד חודשיים לאחור הוזנה רשימת תרופות קבועות שגויה. מערכת קמיליון היא רשומה רפואית של טיפולים שניתנו בבתי חולים לרבות בדיקות מעבדה והדמיה. עם זאת התקלה התגלתה ברשימת התרופות שניתנת בביקור רפואי או בשחרור בלבד.

בבתי החולים שערי צדק בירושלים וכן ברמב"ם בחיפה ציינו שהם לא משתמשים במערכת הקמליון ולכן אין חשש לתקלה אצלם. גם בבית החולים לניאדו בנתניה הודיעו שהם אינם משתמשים במערכת ובבית החולים הדסה משתמשים בה במחלקת יולדות בלבד, וגם שם מדוווחים שלא התגלתה כל תקלה. 

במשרד הבריאות ציינו כי "היקף הליקוי נמצא בבדיקה וידווח לציבור עם היוודעו. משרד הבריאות בוחן ובודק ויעדכן את הציבור ככל ויהיה צורך".

התקלה נבדקת כעת בחברת "אלעד מערכות" שאחראית על המערכת, שבה משתמשים בתי החולים הממשלתיים ואלו של הכללית. לא מדובר במערכת שבה משתמשים בקופות החולים.

חולים לוקחים תרופות של אחרים

"למעשה גילינו שבעת אשפוז של מטופל בעיקר אשפוז חוזר מועתקים לרשומה הרפואית שלו תרופות של מטופלים אחרים. כך שבביקור רפואי או מכתב שחרור לקראת השחרור הביתה יכולות להופיע תרופות שהן לא של אותו מטופל. זו תקלה מאד מורכבת אנו בעיצומו של בירור וניסיון להבין מה היקף התקלה ומה המשמעויות", אומר גורם במשרד הבריאות.

"התקלה דווחה לנו על ידי אחד מהמוסדות הרפואיים שגילה זאת בעצמו. אנו לא יודעים להגיד בכמה מקרים היה אכן נזק או שמטופל קיבל טיפול תרופתי שגוי בין אם בבית החולים או אחרי השחרור. זה חלק מתהיך הבירור. החברה עובדת מול בתי החולים לאתר מטופלים".

מסיבה זו במשרד הבריאות ובבתי החולים לא יצרו קשר עדיין עם מטופלים שיש חשד שנפגעו מהתקלה.

לוודא במיידי מול הרופא המטפל

במשרד הבריאות ממליצים בעקבות התקלה לכל מטופל ששוחרר בחודשיים האחרונים מאשפוז, בעיקר כאשר מדובר באשפוז חוזר, להתייעץ עם צוות המרפאה, רופא.ת המשפחה או אחות ולוודא שיש התאמה בין רשימת התרופות בשחרור לרשימת התרופות בקופת החולים. "אם יש תרופות חדשות לוודא מול הרופא המטפל והאחות שזו באמת תרופה שהומלצה בשחרור ולא השתרבבה שם בטעות", אומר הגורם במשרד הבריאות.

"החשש המשמעותי והמהותי הוא שאם ניתנה תרופה לא נכונה למטופל זה עלול לגרום לסיבוך של המטופל. התרחיש הכי גרוע הוא שמטופל קיבל תרופה שלא היה צריך לקבל". בחלק מבתי החולים מנסים כעת באמצעות המחלקות לניהול סיכונים לאתר את המטופלים ולוודא שלא נגרם נזק מנטילת תרופות לא נכונות.