דו"ח מבקר המדינה: התקציב בפועל ברוב שנות פעילות ועדת סל התרופות – קטן מהתקציב המומלץ

ועדת סל התרופות היא אחת הוועדות הציבוריות המשפיעות ביותר על חיי היומיום שלנו ועל בריאותנו. מדי שנה, מחליטה הוועדה על תרופות חדשות שיינתנו לציבור ללא תשלום באמצעות קופות החולים – אך דו"ח חדש של מבקר המדינה שפורסם היום (שלישי) מתריע כי זו פועלת במשך יותר מ-20 שנה מבלי שנעשו דו"חות בקרה על פעילותה ומבלי שמשרד הבריאות ומועצת הבריאות מפקחים ובוחנים את פעילותה. 

כתב "ישראל היום", רן רזניק, מוסיף כי חקירת מבקר המדינה נערכה בעקבות החשיפות המתמשכות ב״ישראל היום״ על מחדלי סל התרופות.

על פי הדו"ח של מתניהו אנגלמן, הוא ממליץ "לבצע בתהליך הרחבת הסל תיקונים ושיפורים, שיביאו למיצוי איכותי יותר של תקציב סל שירותי הבריאות שהציבור זכאי לו". לאורך כל שנות קיומו של מנגנון התוספת לסל התרופות, בשנים 2021-1998 נוספו לתקציב המדינה תרופות בסך שמונה מיליארד שקלים – כאשר התוספת נעה מדי שנה בסכומים שנעים בין 0 ל-500 מיליון שקלים.

בשנים 2019, 2020 ו-2021 הוגשו בקשות להוספת כ-800 תרופות וטכנולוגיות חדשות לסל שירותי הבריאות, בעלות שנתית כוללת של יותר משני מיליארד שקלים. בפועל, התקציב שהוקצה להרחבת הסל היה קטן מהיקף הבקשות. ברוב שנות פעולת הוועדה (90% מהזמן), גובה התוספת התקציבית היה קטן מ-1.5% של סל הבריאות, שיעור שהומלץ על ידי ועדות שונות כשיעור התוספת הרצוי.

המבקר מציין כי יש צורך לבחון ולהסדיר את גובה התוספת השנתית במטרה לאפשר ודאות ותכנון ארוך טווח. עוד ציין אנגלמן כי "מודל השקיפות בעבודת הסל לוקה בחסר". כך, למשל, נוהל עבודת ועדת הסל קובע כי פרוטוקולי הישיבות, שהינן סגורות לציבור, יתפרסם בתוך 60 ימים, אך בפועל הפרוטוקולים מתפרסמים בעיכוב 160-109 ימים, כאשר לעיתים פרוטוקולי הישיבות הסופיות לא מתפרסמים כלל.

"העיכוב בפרסום הפרוטוקולים פוגע בשקיפות ההחלטות; בשל כך, עלולה להיפגע היכולת של מגישי ההצעות – ארגוני חולים וחברות התרופות – להגיש בקשות חוזרות בהקדם האפשרי והרלוונטי, לאחר שהפיקו לקחים מדחיית הצעותיהם, ניתחו את הסיבות לאי-הצלחתם בסבב הקודם, שיפרו ותיקנו את הצעותיהם וביצעו הערכה מחודשת באשר להיתכנות לקבלתן בסבב הבא", ציין המבקר בדו"ח. "על משרד הבריאות לפרסם את הפרוטוקולים בהתאם ללוחות הזמנים הקבועים בנוהל".

מתוך אלפי הגשות – הוגשה רק הערה כלכלית אחת

ביקורת נוספת של אנגלמן נוגעת להליך מקדמי של הערכת הטכנולוגיות המוגשות לסל התרופות. המבקר מצא שכמחצית (46%) מהטכנולוגיות שהוגשו לא עברו את השלב הזה, אך משרד הבריאות לא מפרסם את הנימוקים לדחייה.

ליקוי נוסף נוגע לפעילות ועדת המשנה של סל התרופות שסגורה לתקשורת ולציבור, ושבה נידונים מספרי חולים ועלויות של תרופות. המבקר ממליץ לצרף נציג ציבור או לבחון אפשרות לפרסם לציבור את הדיונים ללא פרטים מסחריים חסויים. בנוהל שלפיו פועלת ועדת סל שירותי הבריאות נקבע כי "יש להגיש הערכה כלכלית" לבקשה להוספת תרופה לסל. אך בפועל, לאורך השנים הוגשה רק הערכה כלכלית אחת מתוך אלפי הגשות – והוועדה מקבלת את החלטותיה ללא הערכה כלכלית.

לדוגמה, לדיוני ועדת הסל לשנים 2021-2019 הוגשו בקשות להוסיף לסל תרופות נגד השמנה. מהדו"ח עלה כי לבקשות לא צורפו הערכות כלכליות, לרבות הערכה של הסכום שהיה אפשר לחסוך בשל צמצום נזקי מחלות שמקורן בהשמנה או בשל היכולת להימנע מניתוחי קיצור קיבה.

עוד עולה כי החלטות ועדת סל התרופות לא עולות בקנה אחד עם היעדים והאסטרטגיה של משרד הבריאות. כך, למשל, משרד הבריאות הגדיר ב-2019 את הרפואה המונעת וההיערכות לטיפול בגידול במחלות כרוניות כיעדים, אך במסגרת ההחלטות בדבר הרחבת הסל לא הושם דגש על הצורך בהשגת יעדים אלו.

המבקר מתריע גם כי מאז 2011 נכללים בסל התרופות גם שירותים שאינם באחריות קופות החולים, בהם מכשירי שיקום וניידות וחיסונים שונים, שניתנים על ידי משרד הבריאות ("התוספת השלישית"). זאת, כאשר המסגרת החוקית לצעד זה מוסדרת רק בדיעבד. בשש השנים האחרונות, נעשה שימוש ב-74 מיליון שקלים מהתוספת לסל התרופות עבור שירותים אלו.

אנגלמן ממליץ למשרד הבריאות לעדכן את נהלי עבודת הסל וגם לקבוע האם יש צורך בתוספת כספית נפרדת עבור שירותים אלו. כשליש מתרופות החדשות שנכנסות לסל התרופות מוגדרות כ"תרופות ללא תוספת עלות", שהשימוש בהן אינו עולה לקופות החולים בסכום נוסף משום שהן מחליפות טיפול קיים. המבקר מציע לבחון אפשרות שתרופות אלו יידונו במסלול אחר ומקוצר, כך שניתן יהיה לעדכן את סל התרופות מספר פעמים בשנה ולא רק אחת לשנה.

אין פיקוח על השימוש בתרופות יקרות במיוחד

מהביקורת עולה גם כי מאז החלה עבודת ועדת הסל לפני 20 שנה, משרד הבריאות לא ביקש מקופות החולים לדווח ולא פיקח על היקף השימושים וניצול התרופות שבסל, מידע שיכול היה לאפשר למשרד לנתח ולבקר את התקציב שניתן לקופות. לאורך השנים פורסמו רק שני דו"חות שמתייחסים לשנים 2009-2006, וגם אלה פורסמו באיחור ניכר (האחרון פורסם השנה ועסק בניצול התקציב בשנים 2009-2007).

"העיכוב בביצוע בדיקות עלול להביא לקושי באיסוף הנתונים ובניתוחם, לאי-רלוונטיות של המסקנות העולות מהבדיקה אחרי תקופה כה ארוכה, לתמחור לא מיטבי של ועדת המשנה ולקבלת החלטות המבוססות על ממצאים לא סופיים", נכתב בדו"ח.

כמו כן, המשרד גם לא מבקר ומפקח על השימושים בתרופות יקרות במיוחד ולא ביצע הפקת לקחים. מדובר על 10 תרופות שהיוו 62% מהתוספת לסל (1.7 מיליארד שקלים בשנים 2021-2016). על כך, כתב המבקר: "מומלץ כי משרד הבריאות יבצע בקרות פרטניות על תרופות וטכנולוגיות אלו וינתח את היקף השימוש בהן לעומת האומדנים. בקרות וניתוח יאפשרו להסיק מסקנות מערכתיות על תהליך העבודה של ועדת הסל וועדת המשנה, ועל אופן הכנת האומדנים בעת תמחור התרופות והטכנולוגיות ולשפרם".