אחת מכל ארבע תלונות נגד קופות החולים התבררה כמוצדקת. 5,306 קבילות הוגשו ב-2017 למשרד הבריאות נגד הקופות בנושאים כמו מימון תרופות או בדיקות, החזר על פניה למיון ובחירת בית חולים או רופאים.
מתוך סך הקבילות נגד קופות החולים שבהן הסתיים טיפול הנציבות בשנה זו, 27.6 אחוזים מהקבילות נמצאו מוצדקות. בנוסף, ב-17.5 אחוזים מהקבילות הבעיה באה על פתרונה לאחר התערבות הנציבות, וב-15 אחוזים מהקבילות ניתן מידע והכוונה לסיוע, נתון שמחדד את הצורך בהגברת הנגישות של המידע ממערכת הבריאות למבוטחים - כך עולה מדו"ח נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות שמתפרסם היום (חמישי).
נגד איזו קופה התקבלו הכי הרבה קבילות מוצדקות?
שיעור הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר היה כלפי לאומית - 1.9 קבילות לכל עשרת אלפים מבוטחים. אחריה נמצאת מכבי (1.8), מאוחדת (1.73) וכללית (1.6). שיעור הקבילות נמצא במגמת ירידה בלאומית ובמאוחדת, במגמת עליה במכבי ובשיעור יציב בכללית.
לאומית ומאוחדת מובילות בשיעור הקבילות בנושא שירותים ותרופות, כללית מובילה בשיעור הקבילות בנושא בחירת נותן שירותים (בית חולים או רופא מומחה), ומכבי מובילה בשיעור הקבילות בנושאים מנהליים.
ב-2017 הוגשו 679 קבילות, שבהן מתלוננים חולים שהקופה לא מממנת להם תרופות. עיקר הקבילות, כ-160 מהן, נוגעות לתרופות לסרטן. 64 קבילות בנושא נוגדי קרישה, 33 קבילות בנושא תרופות לסוכרת ו-29 קבילות בנוגע לאפילפסיה.
בשנת 2017 התקבלו 659 קבילות בנושא טיפולים
הטיפולים הפופולריים ביותר שנגדם הוגשו קבילות היו בתחום מיילדות ופוריות (16 אחוזים), שיניים (14.6 אחוזים), שיקום והתפתחות הילד (13 אחוזים לכל אחד מהנושאים). חמש אחוזים מהקבילות נגעו לזכאות לטיפולים בתחום בריאות הנפש.
לנציב קבילות הציבור יש סמכות לכפות על הקופה למלא את החלטתו. אם נקבע שמטופל זקוק לטיפול או לשירות מסוים והקופה מסרבת לתת אותו, רשאי הנציב לגרוע את סכום הכסף מהתקציב הביטוח הלאומי שמעובר לקופת החולים. בפועל לא היה צורך בשנה האחרונה להשתמש בסמכות זו, משום שהקופות מקבלות את קביעות הנציבות.
באחד המקרים שנדונים בדו"ח התלוננה אישה שסבלה מדיכאון אחרי לידה והופנתה על ידי טיפת חלב לטיפול נפשי דחוף, אך כשפנתה למרפאת הכללית ברמת אביב נענתה שמשך ההמתנה לטיפול הוא ארוך. האישה שהייתה במצוקה פנתה למרפאת חוץ באיכילוב וטופלה, אך הקופה סירבה לאשר את הטיפול בטענה שבית החולים לא כלול בהסדרי הבחירה. האישה התלוננה לנציבות הקבילות ובנציבות התרשמו כי "היולדת סבלה ממצב נפשי שחייב טיפול מיידי" וכי "ההתנהלות כלפי המטופלת לא הייתה סבירה".
הנציבות הבהירה לקופה כי מאחר והמטופלת הייתה במצב קשה של דיכאון לאחר לידה, לא ניתן לצפות ממנה שתעכב את הטיפול עד לקבלת התור. עוד נמצא כי המבוטחת פעלה כנדרש ופנתה לקופה מראש בניסיון לקבל סיוע. לאור החלטת הנציבות הכללית החליטה לאשר את הטיפול.
במקרה אחר הורתה הנציבות לבית החולים הדסה להחזיר 7,000 שקלים למשפחתה של חולת סרטן שנפטרה. החולה עברה טיפולי הקרנות בהדסה במימון ציבורי אולם הרופא המטפל הציע לה "שירות פרטי של ליווי מומחה" וגבה ממנה תשלום.
הנציבות פנתה לבית החולים "הדסה", והצביעה על כך שמדובר בעירוב שאינו תקין של שירותי רפואה הפרטית עם שירות שניתן במסגרת ציבורית. בהדסה טענו שהדבר מותר במסגרת השר"פ (שירות רפואי פרטי). במשרד הבריאות דחו את הטענה.
ליצמן: "רואה חשיבות רבה בפרסום הדו"ח
סגן שר הבריאות, יעקב ליצמן: "אני מבקש לברך את נציבות קבילות הציבור במשרד על פרסום הדו"ח, שממנו אנו למדים על מאפיינים רבים שיכולים לסייע לנו בעבודה. נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי שומעת את רחשי לב הציבור בכל הנוגע ליישום הוראות החוק, את הקשיים המתגלים במימוש הזכאות שבמסגרתו ולחסרים שבחוק, כפי שהם משתקפים בעיני המבוטחים. אני רואה חשיבות רבה בפעילות זו ובהיותה של הנציבות כתובת לציבור לפניות ובקשות בתחומים שונים שבהכוון פשוט יכולה לפתור הרבה בעיות לחולים".
מנכ"ל המשרד, משה בר סימן טוב הוסיף: "מערכת הבריאות בישראל הינה מערכת בריאות ציבורית שמספקת לאזרחים שירותי רפואה ברמה גבוהה מאוד. נציבות קבילות הציבור היא כתובת ומענה לכל אזרח שנתקל בקושי למימוש זכויותיו במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ופועלת מתוך ראיית המטופל הפרטי, אשר בו, בבריאותו וברווחת ממוקדת מערכת הבריאות בראשותי. אני מבקש לקרוא לכלל האזרחים להמשיך ולפנות לנציבות ולהעלות בפני המשרד כל בעיה או תקלה , כך שאנו נוכל להמשיך ולשפר את מערכת הבריאות".
עו"ד נילי חיון דיקמן, נציבת הקבילות הפורשת אמרה: "תפקידה של הנציבות הוא לתת לפונים אלו מענה מקצועי ומדויק, ולהבטיח מיצוי הזכויות של הפונה במסגרת החוק. ייחודה של הנציבות היא בכך שהיא מהווה כתובת אחת מקצועית לבירור מחלוקות פרטניות ביחס להיקף ויישום סל הבריאות, באופן שייתר פניה לאפיקים אחרים. פניה לנציבות מבטיחה כי מחלוקות אלו ייושבו על ידי גוף מקצועי ובעל ידע רב, ומתוך ראייה מקצועית רוחבית בתוך משרד הבריאות. לנציבות הקבילות היכולת לראות את תמונת הרוחב והעומק של מערכת הבריאות הציבורית וכן נגישות לשותפיה בתוך משרד הבריאות המאפשרים לפעול במידת הצורך לתיקון ליקויים במערכת הבריאות המזוהים במסגרת עבודתה השוטפת".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו