כיצד נקבעת הזכאות לקצבת נכות כללית?

בשיתוף ברק רום

מאת: עו”ד דן גנון

לאחר שהגישה את תביעתה נ’ עמדה לבדיקה בוועדות הרפואיות השונות ונקבעה לה לבסוף נכות רפואית גבוהה יחסית, בשיעור 64%. עם זאת וחרף דרגת הנכות הרפואית הגבוהה יחסית, הודיע לה המוסד לביטוח לאומי כי היא אינה זכאית לקבלת קצבה וזאת מאחר שלא הוכיחה כי איבדה את כושרה לעבוד כתוצאה מהליקויים הרפואיים שמהם היא סובלת.

נ’ הופתעה מאוד, שכן הייתה בטוחה שהנכות הרפואית הגבוהה שנקבעה לה אמורה לזכות אותה בקצבה. ואולם, כל מי שאי פעם הגיש תביעה לקצבת נכות כללית ובוודאי כל מי שעוסק בתחום יודע היטב, כי הזכאות לקצבת הנכות הכללית נקבעת על פי דרגת אי הכושר לעבודה של התובע ולא על סמך הנכות הרפואית שלו.

במקרה של נ’, קבעה פקידת התביעות של הביטוח הלאומי כי הליקויים הרפואיים שמהם היא סובלת כלל אינם משפיעים על כושרה לעבוד ולכן אין היא זכאית לקצבה. כדי להבין כיצד, בעצם, נקבעת דרגת אי הכושר לעבוד, חייבים להסביר בקצרה על הדרך שבה נבדקות תביעות לנכות בביטוח הלאומי.

בשלב הראשון, לאחר הגשת התביעה, נבדקות ההכנסות של התובע. ככל שהתובע לא עובר סף הכנסות מסוים (הכנסה כשכיר או כעצמאי שאינה עולה על 60% מהשכר הממוצע במשק) הוא עובר ל- “שלב הבא” והוא - בדיקת הנכות הרפואית שלו. התובע עומד בפני ועדות רפואיות, שקובעות את שיעור נכותו הרפואית.

לפנייה ישירה אל עו”ד דן גנון לחץ/י כאן

ככל שנקבעה לתובע נכות רפואית משוקללת הגבוהה מ- 60% או נכות הגבוהה מ-40%, אם אחת מהנכויות בשיעור 25% לפחות, אזי יעבור התובע לשלב האחרון והוא, כאמור, בחינת דרגת אי הכושר שלו לעבוד כתוצאה מהליקויים הרפואיים שנקבעו.

בשלב זה, למעשה, נקבעת זכאותו של התובע לקצבה, כמו גם שיעורה של הקצבה, כאשר קיימות ארבע דרגות של אי כושר: 60%, 65%, 74%, 100%. חשוב רק לציין כי לגבי אישה שמוגדרת בביטוח הלאומי כעקרת בית הבחינה שונה ועליה להוכיח, כי כתוצאה מהליקויים הרפואיים שנקבעו, כושרה לבצע עבודת במשק הבית הצטמצם ב-50% או יותר.

באשר לשיקולים שעל הביטוח הלאומי להביא בחשבון בעת קביעת דרגת אי הכושר של התובע, הרי שהליקויים הרפואיים שנקבעו לתובע הם הבסיס ונקודת המוצא לקביעת דרגת אי הכושר. יש לבחון את השפעת כל ליקוי וליקוי (לחוד ובמצטבר) על כושר העבודה, כשהבחינה היא אובייקטיבית בעיקרה, כלומר- לא די לתובע להוכיח כי איבד את יכולתו לעבוד במקצוע שלו.

על התובע להוכיח כי איבד את היכולת לעבוד בכל עבודה מפרנסת, ומדובר במבחן שלא תמיד קל לעבור אותו. עם זאת, מתוך אותה נקודת מוצא, על פקיד התביעות או ועדת הערר, ככל ומוגש ערר, להתחשב גם בנסיבות האישיות של התובע, בין היתר בהשכלתו של התובע, יכולתו האינטלקטואלית והפיסית, גילו, עברו התעסוקתי.

אמנם, ברוב המקרים תהיה (או לפחות אמורה להיות) התאמה בין שיעור הנכות הרפואית שנקבעה בוועדות הרפואיות לבין דרגת אי הכושר. עם זאת ועד כמה שהדבר יכול להישמע מוזר, בהחלט יתכנו מצבים שבהם תיקבע לתובע נכות רפואית מאוד גבוהה ובמקביל ייקבע כי הוא אינו זכאי לקצבה, מכיוון שנכותו הרפואית כלל לא משפיעה על יכולתו לעבוד בעבודה מפרנסת.

זוהי, אפוא, התוצאה של המנגנון הקיים כיום בחוק, כפי שתואר לעיל. מדובר במנגנון שפותח פתח לקביעות לא אחידות, במקרה הטוב, ואף שרירותיות, במקרה הפחות טוב, של פקידי התביעות של הביטוח הלאומי. רצוי, לטעמנו, כי המחוקק ישנה את האופן שבו נקבעת הזכאות לקצבת הנכות, כך שזו תיקבע בעיקר על בסיס הנכות הרפואית והליקויים הרפואיים שנקבעו לתובע בוועדות הרפואיות שבדקו אותו.

ומה באשר לנ’? לאחר שקיבלה את ההודעה שתביעתה נדחית, היא פנתה למשרדנו ומיד הגשנו עבורה ערר על קביעת המוסד לביטוח לאומי לעניין דרגת אי הכושר. הגענו לוועדה לעררים, טענו את הטענות, הראנו כי אכן כתוצאה מהליקויים הרפואיים שנקבעו לה היא איבדה חלק ניכר מכושרה לעבוד והערר התקבל. הוועדה לעררים קבעה כי אכן, נ’ איבדה את כושרה לעבוד ונקבעה לה דרגת אי כושר בשיעור 65% לצמיתות, אשר מזכה אותה בקצבה חודשית.

הכתבה מאתעו”ד דן גנוןבאדיבותאתר עורכי דין lawguide.co.il.

בשיתוף ברק רום