אי גילוי מצב רפואי: כיצד פסק בית המשפט?

תוכן בשיתוף מסחרי

כאשר היתה בת 67 (בשנת 1995), חתמה טובה (שם בדוי) על טופס בקשת הצטרפות לפוליסת ביטוח סיעודי, במסגרת “כללית משלים”. הבקשה כללה הצהרת בריאות אותה התבקשה למלא. בהצהרה נשאלה טובה האם היא סובלת מאחת המחלות המצוינות בהצהרה וכן האם היא מוגבלת באחת מפעולות היום-יום. היא השיבה כי היא סובלת מלחץ-דם גבוה, מאי-סדירות קצב הלב ומשבר בוושט בלבד. על סמך הצהרה זו הונפקה לה פוליסת “כללית משלים” ובה החרגה - סעיף הפוטר את חברת הביטוח מכיסוי מקרה ביטוחי ו/או טיפול רפואי הנובע ממחלת הלב ומסיבוכיה, כפי שהצהירה בבקשת ההצטרפות.

בשנת 2003 אושפזה המבוטחת בבית אבות, כשהיא עונה להגדרה “תשושת נפש במצב סיעודי”, דבר המקנה לה, בהתאם לתנאי הפוליסה, את תגמולי ביטוח הסיעוד החודשיים. נכון ליום הגשת התביעה, בצירוף הפרשי ריבית והצמדה, עמד סכום התביעה על כ-30 אלף ₪ וכן, היות שלטענת המבוטחת, לנוכח מצבה הרפואי היא תמשיך להיות במצב סיעודי לכל חייה, על חברת הביטוח להמשיך ולשלם לה את הפיצוי החודשי עד אחרית ימיה.

בתגובה לתביעה, טענה חברת הביטוח כי במועד הצטרפותה של טובה לביטוח, היא כבר הייתה מוגבלת בביצוע פעולות היום-יום וקיבלה עזרה מהביטוח הלאומי בעניין זה וכן כי טרם הצטרפותה כבר סבלה ממחלת הפרקינסון, שתי עובדות עליהן לא הצהירה בעת חתימתה על בקשת ההצטרפות ומשום כך, בנסיבות אלה מתקיימות הוראות “חוק חוזה ביטוח” תשמ”א - 1981, לפיו חוזה ביטוחי לכיסוי סיכון שכבר קרה בעת כריתת החוזה - בטל.

חברת הביטוח הסתמכה בין היתר על עדות בתה של התובעת, ממנה עולה כי כחודש לפני בקשת ההצטרפות מעדה התובעת והתגלגלה על גרם מדרגות בביתה של הבת ואושפזה בבית חולים עם שבר בידה וחבלות בפניה. כשנה לפני אותה תאונה, הגישה התובעת בקשה לעזרה סיעודית מהמוסד לביטוח לאומי. הבקשה נדחתה, לאחר שאחות מטעם הביטוח הלאומי ביקרה בביתה ודיווחה כי היא מתפקדת באופן נורמטיבי ומתגוררת בגפה ללא צורך בעזרה. לאחר התאונה העלתה בדיקה נוספת כי התובעת נזקקת לסיוע צמוד ובהיותה מגובסת שהתה בבית בתה עד שהחלימה וחזרה לתפקד באופן עצמאי. בתביעתה טענה טובה כי אינה עותרת לתגמולי הביטוח בגלל היותה חסרת יכולת לבצע באופן עצמאי את הפעולות היסודיות לפי הגדרת הביטוח הלאומי, אלא בגין תשישות נפש.

חברת הביטוח טענה כי במידה שהתובעת הייתה מצהירה על מצבה הרפואי לאשורו, היא לא הייתה זכאית כלל להצטרף לביטוח הסיעוד ולא הייתה מתקבלת לשום חברת ביטוח. בכתב ההגנה נטען כי התובעת לא עמדה בחובת הגילוי המוטלת עליה בעת מילוי הצהרת הבריאות. כמו כן, טענה חברת הביטוח כי בהתאם להוראות הפוליסה, זכאית התובעת לתגמולי ביטוח לתקופה בת 36 חודשים בלבד.

בית משפט השלום התרשם כי לא הייתה כוונת מרמה באי הגילוי וכי הוא נעשה מתוך מחשבה שמדובר בסיוע זמני, שיחלוף עם הסרת הגבס וחלוף הכאבים, כפי שאכן קרה בפועל ולכן קיבל בית המשפט את התביעה באופן חלקי ופסק כי כאשר מבוטח מבוגר חותם על חוזה ביטוח סיעודי, קיים חשש לפיו ישנן מחלות שיתכן שהוא כלל אינו מודע להן, מחמת חוסר הבנה, חוסר הסבר מספק של הצוות הרפואי או כוונה להסתיר ממנו את מצבו האמתי. לפיכך, במקרים כגון אלה, יש מקום שחברת הביטוח תבצע “חיתום”, דהיינו תבקש תדפיס או מכתב מהרופא המטפל בדבר מצבו הרפואי העדכני של המבוטח, כדי שלא ייכשל בתשלום פרמיית הביטוח לחינם. מצב בו נעשה “חיתום” רק כאשר מוגשת תביעה או דרישת תשלום, הוא מצב לא תקין שיש בו חוסר תום-לב מצד חברת הביטוח. עם זאת, אימץ בית המשפט את עמדת חברת הביטוח כי חבותה לתשלום תגמולי הביטוח היא לתקופה מקסימלית של 36 חודשים.

וכך נכתב בפסק הדין: “בנסיבות העניין, נוכח מחדלי שני הצדדים – התובעת שלא גילתה את עובדת היותה נזקקת לסיוע בחלק מהפעולות היומיומיות והנתבעת שבחרה שלא לבדוק את תיקה הרפואי של התובעת ולא לבחון את מצבה הרפואי – יש לחלק ביניהם שווה בשווה את האחריות להפרת החוזה”.

הכותב הוא עו”ד גלעד רמתי, מומחה בתביעות ביטוח סיעודי.

כל האמור לעיל אינו מהווה תחליף ליעוץ משפטי פרטני. מומלץ בכל מקרה לפנות לעו”ד המומחה בתביעות ביטוח סיעודי.

תוכן בשיתוף מסחרי