מבוטחים סיעודיים: כך תקבלו במהירות אלפי שקלים כל חודש, בלי לעבור בדיקות משפילות, גם אם סורבתם ע״י חברת הביטוח

בשיתוף LawTip

לאחרונה נקלעה רותי, בת 79 מרמת גן, למציאות קשה ומייאשת. בעקבות נפילה שגרמה לשבר בירך היא איבדה את עצמאותה ונזקקה לעזרה מתמדת בפעולות בסיסיות כמו רחצה, הלבשה ותנועה בתוך הבית. במשך יותר משני עשורים שילמה בעקביות עבור ביטוח סיעודי פרטי, והייתה בטוחה שבשעת הצורך תוכל להישען עליו. אלא כשהגיעה השעה להפעיל את הפוליסה, גילתה שהביטוח רחוק מלהעניק את התמיכה שציפתה לה.

"חשבתי שזה מובן מאליו", משתפת רותי. "אני לא מצליחה להתלבש ולהתקלח לבד, קשה לי ללכת אפילו כמה צעדים, והילדים צריכים לעזור לי כמעט בכל דבר. למרות זאת, חברת הביטוח טענה שאני עדיין 'מתפקדת חלקית' ולכן לא מגיעה לי קצבה".

בנה מוסיף: "המצב היה מתסכל בצורה בלתי נתפסת. ההוצאות על הטיפול הלכו ותפחו, הבאנו מטפלת צמודה, והתחלנו לחשוש איך נצליח לעמוד בזה כלכלית. הייתה תחושה שאנחנו לבד במערכה מול מערכת אדישה, והפחד הכי גדול שלנו היה שלא נוכל להעניק לאמא את מה שמגיע לה בכבוד".

בסופו של דבר, אחרי סירוב מתמשך מצד חברת הביטוח, המשפחה החליטה לפנות למשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות'. "ניסינו קודם לפנות לגורמים אחרים", מספר הבן. "אבל שם דרשו מאיתנו כסף מראש, הסבירו על תהליכים מסובכים, ובפועל לא קרה כלום. היינו ממש על סף ייאוש לפני שהגענו לעו״ד אלמוג".

המציאות הסיעודית שמותירה משפחות חסרות אונים מול חברות הביטוח

בישראל חיים כיום מאות אלפי מבוטחים עם פוליסת סיעוד, אך בפועל חלק גדול מהם נתקלים בדבר אחד חוזר: סירוב. דווקא ברגע שבו בני המשפחה זקוקים לעזרה הכי גדולה הם מגלים שחברת הביטוח מתנערת מאחריות. מי ששילם במשך עשרות שנים פרמיות גבוהות מצפה לקבל רשת ביטחון, אבל מגלה שהקצבה הפכה לאות מתה על הנייר.

עו״ד רפאל אלמוג, מייסד ובעלים של משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות׳, מתאר מציאות שחוזרת על עצמה כמעט מדי יום: "משפחות פונות אלינו שוב ושוב אחרי שנאמר להן שהמבוטח 'לא סיעודי'. אנחנו רואים אנשים שלא מסוגלים להתלבש, להתרחץ או להתנייד בכוחות עצמם ובכל זאת נתקלים בסירוב. חברות הביטוח מפרשות את המצב בצורה מצמצמת כדי לחסוך כסף, אבל מבחינת המשפחה זה גזר דין קשה שמעמיק את המצוקה הרפואית גם למצוקה כלכלית".

לדבריו, גם כאשר חברת הביטוח מסכימה לשלם קצבת סיעוד באופן זמני בלבד, תשלום הניתן לתקופה קצובה ולאחריה נבחנת מחדש הזכאות, מדובר בפתרון חלקי וזמני שאינו נותן מענה אמיתי למשפחה. "משפחה שמתמודדת עם מצב סיעודי זקוקה לקצבה מלאה, קבועה ויציבה, ולא לחשש מתמיד שהתגמולים ייפסקו לפתע. לכן אנחנו מקפידים לבסס תיק משפטי מלא כבר מהשלב הראשון, כדי להבטיח לא רק את קבלת הקצבה החודשית להמשך הדרך, אלא גם את התשלומים הרטרואקטיביים שמגיעים למבוטח על התקופה שבה לא קיבל את המגיע לו".

מי נחשב סיעודי?

ככלל, "מבוטח סיעודי" הוא אדם שאיבד את יכולתו לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות בסיסיות שהן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד ולשלוט על הסוגרים.

בפוליסות הקבוצתיות הנפוצות של קופות החולים, הדרישה מחמירה יותר: יש להוכיח קושי בביצוע ארבע מתוך שש הפעולות, אלא אם אחת מהן היא שליטה על הסוגרים, שאז די בשלוש. לעומת זאת, בפוליסות פרטיות מסוימות די לעיתים באובדן שליטה על הסוגרים יחד עם קושי בפעולה נוספת בלבד.

בנוסף, גם מצב של תשישות נפשית (כמו דמנציה או אלצהיימר) המחייבת השגחה במרבית שעות היממה מזכה בהגדרת סיעוד. המשמעות היא שכל מי שעומד בקריטריונים האלה זכאי לקבל קצבת סיעוד חודשית שיכולה להגיע לאלפי שקלים מחברת הביטוח.

עו"ד אלמוג מדגיש: "הבעיה היא שחברות הביטוח נוטות לפרש את המצב הרפואי בצורה מצמצמת. הן שולחות רופאים מטעמן, שמבצעים בדיקות מהירות ולעיתים משפילות ומסיקות שהמבוטח 'עצמאי' למרות שבפועל הוא תלוי בסיוע יומיומי. כאן בדיוק מתחיל המאבק שלנו".

הפתרון שעוזר לאלפי משפחות לשפר את איכות החיים

כדי להתמודד עם סירוב או עיכוב מצד חברות הביטוח, במשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות' שמים דגש על בניית תיק משפטי יסודי כבר מהשלב הראשון, ובין השאר מבצעים:

איסוף מקיף של ראיות רפואיות: לא רק מסמך אחד או שניים, אלא איסוף של כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים, סידורם לכדי תיק רפואי מסודר ומלא, ובמידת הצורך צירוף חוות דעת של מומחים רפואיים בלתי תלויים להשלמת התמונה.

ייצוג מלא מול חברת הביטוח: לרבות ניהול משא ומתן ישיר והתמודדות עם כל הטענות שעשויות להוביל לדחיית התביעה.

תשלום רק על הצלחה: הלקוח לא נדרש לשלם שכר טרחה אם לא התקבל פיצוי בפועל.

התוצאה: משפחות רבות מצליחות לקבל אלפי שקלים בחודש, לעיתים גם החזרים רטרואקטיביים על חודשים שבהם לא שולמה הקצבה.

בלי בדיקות משפילות ובלי לוותר על הזכויות

אחד החסמים הגדולים של מבוטחים סיעודיים הוא החשש להיחשף פעם אחר פעם לבדיקות גופניות מביכות ומשפילות מטעם חברת הביטוח. אמנם לעיתים אין מנוס מבדיקה כזו כחלק מהליך בירור התביעה, אך אין כל הצדקה להסכים לבדיקות חוזרות ונשנות. במשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות׳ בחרו להילחם בדיוק בנקודה הזו ומקפידים שלא לקבל את עמדת מומחי חברת הביטוח ככתבה וכלשונה.

יתרה מכך, במקרים המתאימים פועלים משפטית באמצעות חוות דעת של מומחים רפואיים אובייקטיביים ובלתי תלויים. כך נחסך מהמבוטח תהליך פוגע ומביך ונמנע מצב שבו אדם במצוקה נאלץ "להוכיח" את מצבו הרפואי בפני מי שמנסה לדחות את תביעתו.

הזדמנות לקבל את מה שמגיע לכם

עו"ד אלמוג מסכם: "אנשים עובדים כל חייהם, משלמים פרמיות ביטוח יקרות, וברגע האמת מגלים שחברות הביטוח סוגרות בפניהם את הדלת. המטרה שלנו היא אחת: לוודא שכל מבוטח סיעודי יקבל את מה שמגיע לו, במהירות, בלי אותיות קטנות ובלי להיגרר למאבקים אינסופיים".

רוצים לדעת אם אתם זכאים לקצבה של אלפי שקלים כל חודש?

בדיקה ראשונית של זכאות לתביעת סיעוד מתבצעת ללא התחייבות. מלאו את פרטיכם בטופס שמתחת וצוות משרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות׳ יבדוק עבורכם האם אתם או היקרים לכם יכולים להתחיל לקבל כבר בחודשים הקרובים אלפי שקלים מחברת הביטוח.

לבדיקת זכאות ללא התחייבות לקבלת קצבת הסיעוד יש למלא פרטים בטופס שמתחת וללחוץ על כפתור השליחה

בשיתוף LawTip