הרשויות בבולצאנו באיטליה פתחו בחקירה פלילית בעקבות מותם של שני פגים בבית החולים סן מאוריציו. שני הפגים בני כ־23 ו־27 שבועות הריון, במשקל של כ-700 גרם, מתו יום אחרי יום בשבוע שעבר, כתוצאה מספסיס (הרעלת דם) שנגרם על ידי חיידק Serratia marcescens, אליו ככל הנראה נחשפו דרך מטלית סבון תעשייתית מזוהמת, ששימשה לניקוי פטמות ובקבוקים.
מדובר בחיידק שנמצא במיכלים ובמזלפים של הסבון, בהם השתמשו לניקוי כלי התינוקות , כך על פי האתר האיטלקי, לה רפובליקה. בעקבות המקרה, הוחלט להוציא את כל הסבון התעשייתי שנמצא בשימוש בבית החולים ולהפסיק את שימושו בכל בתי החולים במחוז בולצאנו. בעקבות הארועים נפתחה חקירה, ונבחנים חשדות לרשלנות רפואית או הריגה בשוגג.
החוקרים גילו את החיידק Serratia marcescens במתקני הסבון ששימשו לשטיפת פטמות ובקבוקי תינוקות, וכן בצינורות בבית החולים. בעקבות הממצאים, ובשיתוף המשטרה, הושעה השימוש בדטרגנט מסוים בכל בתי החולים במחוז בשל חשד לזיהום. רשות הבריאות של דרום טירול הסירה את כל חומרי הניקוי התעשייתיים מהמתקן בבולצאנו, לאחר שממצאים ראשוניים קישרו את הזיהום לחומרי הניקוי.
בית החולים הפסיק לקבל לידות בסיכון גבוה ביחידת טיפול נמרץ בילודים והעביר עשרה תינוקות פגים בסיכון גבוה למתקנים אחרים כצעד זהירות, כך לפי אתר Leggo. בית החולים בטרנטו לקח על עצמו את האחריות לטיפול בתינוקות פגיעים במיוחד.
ד"ר מוניקה זביש, המנהלת הרפואית של בית החולים, אמרה כי "יושמו כל אמצעי המניעה כדי למנוע העברת חיידקים, וצוות המחלקה הקפיד על אמצעי היגיינה. למרבה הצער, לא ניתן היה למנוע את שני המקרים הללו", פיירפאולו ברטולי, מנהל בית החולים, הוסיף כי נוכחות החיידק אינה חריגה וכי הסיכון נובע מהפגיעות המיוחדת של הפגים וממערכת החיסון הלא מפותחת שלהם".
יחידת הטיפול הנמרץ בילודים עברה חיטוי יסודי, והמחלקה הועברה ליחידה אחרת כדי למנוע התפשטות נוספת. ארבעה תינוקות שנבדקו נמצאו חיוביים אך ללא תסמינים, ועשרה פגים נוספים נותרו במצב יציב.
החיידק Serratia marcescens נחשב מחולל מחלה לבני אדם ומסוכן במיוחד ביחידות טיפול נמרץ לפגים, שם הוא עלול לגרום לדלקות ריאות, זיהומי דם, דלקת קרום המוח ואלח דם (הרעלת דם), מחלות שעלולות להיות קטלניות לתינוקות במשקל נמוך. בעוד שאצל בני אדם בריאים החיידק אינו מהווה סכנה מיוחדת, אצל פגים עלולות להיות לו השלכות קטלניות.
החוקרים פועלים לשחזר את שיטות השטיפה, מועד ההדבקה ונסיבות נוספות. ההשערות לגבי אופן הזיהום כוללות אפשרות שהחיידק הוכנס על ידי אדם נגוע, שהמתקנים היו מזוהמים עוד לפני הצבתם, שהחומר הניקוי היה נגוע עוד לפני פתיחתו, או ששימוש לא נכון כגון אחסון לא תקין או הוספת מים מזוהמים אפשר את התפתחותו.
רשות הבריאות של המחוז ציינה כי הצוות הקפיד על נהלי היגיינת ידיים, וכי אחת לשבוע נערך סקר לכל הפגים לאיתור חיידקים. "למרות כל אמצעי המניעה, אי אפשר למנוע מאה אחוז מהמקרים", נמסר .