כמו לבקש תיקון מרופא שהתרשל: אין אדם רואה את נגעי עצמו

"כל הנגעים אדם רואה, חוץ מנגעי עצמו" (משנה, מסכת נגעים, פרק ב', משנה ה'). בבוקר, במקום להתארגן לבית הספר, הבן ישב מהורהר. חמישה לשמונה, אמרתי לו, אתה תאחר! הוא הביט בי: אמא, את מפחדת ממחבלים שיבואו לכאן? ככה בדיוק.

לרגע השתנקתי. מי מצפה לזה בחמישה לשמונה? ואז אמרתי, אתה צודק, כי לימדו אותנו להדהד אמת. אתה צודק, ואחרי מה שעברנו במלחמה זה באמת מפחיד. אבל לימדו אותנו גם לתת תקווה, ודווקא בגלל מה שקרה מדינת ישראל והצבא עושים הכל כדי שזה לא יקרה שוב. ואז זירזתי אותו לצאת, והנחתי בידו עוגה.

התכוונתי לפתוח אחרת את הטור, אבל ככה זה היה הבוקר. ופתאום הבנתי שבשש מילים - אמא את מפחדת ממחבלים שיבואו לכאן - מקופלת תמצית כל מה שרציתי לכתוב על ההתעקשות לחקירת 7 באוקטובר; אמא, את מפחדת.

לא רואים ושומעים את עצמנו

פעם, בימי הטלפונים הקוויים, אבא שלי הביא הביתה משיבון מלבני בצבע בז'. חגיגית התייצבתי להקליט: הגעתם למשפחת שפר. אנחנו לא בבית. תשאירו הודעה. הייתי ממש מרוצה מעצמי, עד ששמעתי את ההקלטה ולא זיהיתי שזו אני. ככה זה, אנחנו אף פעם לא שומעים את הקול שלנו כמות שהוא. בגלל מבנה המערכת הפיזיולוגית אנחנו לא רואים או שומעים את עצמנו אף פעם מבחוץ, כמו שיראו או ישמעו אותנו האחרים.

ובלשון המשנה - כוהן קובע דיני טהרה וטומאה למי שחלה ויש לו נגעי צרעת על הגוף. נגעים פיזיים לחלוטין. אבל על כוהן נאסר לאבחן את עצמו. הצורך ההישרדותי לראות את עצמך בצורה חיובית, לא יאפשר לך לזהות בעצמך פגמים. ורבי מאיר מרחיב: וגם נגעי קרוביו לא יראה. עד כדי כך אנחנו מגוננים באופן הישרדותי על עצמנו ועל המעגל שסביבנו.

חשבתי על זה בהקשר של הוויכוח סביב ועדת החקירה ואופייה. הטיעון המרכזי נגד ועדת חקירה ממלכתית הוא היעדר האמון במינויי נשיא העליון עמית, לנוכח מניעים נסתרים לכאורה, המכוונים להפלת הממשלה. אבל מה עם ועדת הבדיקה הממשלתית שמרכיבים חברי ממשלת 7 באוקטובר? להם אין מניעים נסתרים לכאורה לשמר את הממשלה? כאמור, אין אדם רואה נגעי עצמו.

אז מהי ועדת בדיקה ממשלתית? לפני זמן מה חברים טובים שלנו, שבתם הקטנה חלתה בסרטן, הגיעו לקבלת עירוי מסוים. כשהסתיים הטיפול ובדרכם לחניון התחילה הקטנה לפרכס. "אמרו לנו שאם לא היינו קרובים ובחניון בית החולים, יכולנו לאבד אותה", אמר לי אביה בחלחלה. מתברר שחומר מסוים שהוחדר לעירוי נלקח מהבקבוקון הלא נכון. דומה מאוד, אבל אחר. האחות כנראה התבלבלה.

תפנו למשרד הבריאות? שאלנו את החברים. לא, לא, אמר האב מייד. במחלקה הבינו יחסית מהר מה קרה והצליחו להציל אותה. עשו בדיקה, וזהו. למה לשלוח מכתב ולהרגיז את כולם? וכולנו הבנו אותו. הם ממשיכים שם את הטיפול, והוא דאג לקטנה ורצה שימשיכו לטפל בה היטב. טובת הילדה לנגד עיניו.

חודשיים אחרי, באיזה אחר צהריים, הוא צלצל. הם החליטו בכל זאת לשלוח מכתב למשרד הבריאות. "מי שבדק היה הממונה על המחלקה ואין לו שום אינטרס לפרסם לבתי חולים אחרים שילדה כמעט מתה אצלו במחלקה. ואם זה יקרה לילד אחר? הרי הבקבוקונים עדיין כמעט זהים". בגמרא קוראים לזה בור ברשות הרבים. ראית מפגע? חובתך להתריע.

הבדיקה הפנימית במחלקה היא ועדת הבדיקה הממשלתית. מעגל סגור. הממונה שבדק לא התחיל לאסוף מסמכים מכל המחלקות בארץ כדי לבדוק מקרים דומים, הוא גם לא חייב אחיות ממקומות אחרים למסור עדות אם מקרה דומה קרה אצלן.

אין לו סמכות לחייב לחשוף תכתובות פנימיות שנוגעות למקרים דומים, אין לו חובת שקיפות לתעד כל מה שבדק, והכי חשוב - הוא כנראה לא יוציא מכתב מתריע רוחבי לכל בתי החולים כדי שיישמרו ממקרה דומה, כי למה להכתים את בית החולים שלו ולהרגיז את המנהל? והתוצאה - בדיקה מוגבלת עטופה בטבע האנושי. כאמור, אין אדם רואה נגעי עצמו. קצת כמו לחזור לרופא שהתרשל בניתוח שלך ולבקש ממנו לתקן. מי מאיתנו היה עושה את זה?

רוצים צוות מומחים מחויבים

באירוע איום כזה, של רשלנות שגרמה כמעט למותה של ילדה, אנחנו רוצים צוות מומחים המחויבים בראש ובראשונה לילדים שלנו, ולא למנהל המחלקה. אנחנו רוצים צוות של רופאים בכירים, עצמאיים, חיצוניים, שכל מטרתם לאבחן אבחון מלא ומקיף של מה שקרה.

ואם זו לא הפעם הראשונה, שינקטו גילוי נאות מוחלט: שכל מסמך רפואי יונח על השולחן, שיחייבו את האחות להעיד, אבל גם את הצוותים שקדמו לה, שיבררו אם משהו בנהלים השתנה בנוגע להנחת הבקבוקונים או ציוד הטיפול, שיבדקו תקלות דומות בעבר, ובעיקר - שייתנו המלצות רוחב לכלל המערכת כדי שזה לא יקרה שוב.

אמא, את מפחדת ממחבלים שיבואו? האמת שכן, אמא מפחדת מאוד. מאוד-מאוד. ולכן אמא רוצה שיבדקו הכי טוב איך זה קרה כדי שזה לא יקרה שוב. כדי שהם לא יבואו. שוב.

הכותבת היא עורכת דין (סא"ל מיל'), לשעבר שופטת בעבירות טרור, כותבת לתיאטרון ולמסך