מנהל המעבדה ערער על עונשו: "לא היה לי שום סיכוי למנוע את האסון"

יותר מ-3 שנים לאחר שהתגלה מחדל החלפת העוברים בביה"ח אסותא ראשון לציון, ויותר מחודש לאחר שמשרד הבריאות החליט על ענישה לשני בעלי תפקידים זוטרים יחסית: ל"ישראל היום" נודע כי גם הענישה המצומצמת טרם נכנסה לתוקף - משום שהשניים, האמבריולוג (מומחה בהתפתחות העובר) ומנהל המעבדה, ערערו על ההחלטה.

כזכור, משרד הבריאות הורה על התליית רישיונו לצמיתות של מנהל המעבדה, פבל איציקסון, מניהול מעבדות (אך לא כעובד במעבדה) בעקבות "חריגה מתמשכת מנוהלי העבודה התקינים, המצביעה על כשלים בניהול המעבדה ואשר אפשרה את הטעות הקשה", שבמסגרתה הוחזר עובר של זוג אחד לרחמה של אם אחרת. כמו כן, הוחלט על התליית רישיון לשנתיים של יבגני יעקבלב בשל "חוסר אחריות ורשלנות באופן אשר גרם לקרות האירוע".

הוריה הביולוגיים של התינוקת: "האמת המרה פרוסה בדוח הוועדה - בשורה ארוכה של סעיפים על טיוח, השטחת עובדות, חשד לזיוף מסמכים רפואיים וניגודי אינטרסים מובהקים - ועל משרד הבריאות לוודא שכלל המעורבים יועמדו לדין פלילי בהתאם לחשדות החמורים"

בערעור שהגיש למנכ"ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, ציין איציקסון כי "רוב הממצאים של ועדת הבדיקה שקשורים לתפקודי כמנהל מעבדת ה-IVF הם מגמתיים בלשון המעטה, ללא שום עדויות בשטח, ומטרתם האמיתית היתה להתנער מאחריות, למצוא ש"ג ולהענישו" - לטענתו, משום שכל דרגי הניהול באסותא נוקו מאחריות.

איציקסון ציין בערעורו כי שלוש שנים לפני האירוע הוא התריע על צורך דחוף להצטייד במערכת זיהוי כפול אלקטרוני של החומר הגנטי (זרע וביצית), "כדי למזער את התלות בגורם האנושי ולמנוע טעויות בזיהוי זרע, ביציות ועוברים. הכתובת היתה על הקיר".

עוד הוא טען כי אין כל עדויות בשטח לקביעתה של ועדת הבדיקה על "אי-הקפדה על נהלים נדרשים בזיהוי מטופלים, אי-הקפדה על נוהלי עבודה, וניהול לקוי של הרשומה הרפואית. בשנים שקדמו לאסון החלפת העוברים - בשל עלייה חדה ולא מותאמת למצבת כוח אדם ולציוד של המעבדה - תמיד 'הגדלתי ראש' ודרשתי מצוות המעבדה להיות ערניים".

"חוסר צדק מוחלט"

איציקסון גם טען כי אף שהתריע על צורך במערכת רישום אלקטרוני מסודר של הנתונים, במעבדה שמבצעת 11 אלף פעולות בשנה - ניהול הנתונים ובקרת האיכות נעשו ידנית עד האסון. "חשוב לציין כי החלפת עוברים התרחשה ביום לא עמוס כלל, והיתה אירוע נקודתי שקרה בשל הפרת נהלים בוטה של אחד האמבריולוגים. לא היה לי שום סיכוי למנוע את האסון, וגם לא היתה לי שום אינדיקציה על כך שבכלל קרתה טעות כלשהי".

ועדת הבדיקה שהקים משרד הבריאות ציינה כי "זו תהיה שגיאה גסה לייחס את הכשלים רק לאיש צוות מסוים שחרד מנוהלי העבודה, ולהתעלם מתרומת המערכת לכשל הזה".

על כך הגיב איציקסון בערעורו: "שנים רבות הוכחתי מקצועיות גבוהה ויכולות ניהוליות, הצלחתי לקדם מעבדה קטנה לאחת המעבדות הגדולות והמוצלחות בעולם. ועכשיו, בגלל טעות נקודתית של אחד העובדים שלי ולאחר שעשיתי הכל כדי שלא תקרה, הוחלט לשלול ממני זכות לנהל מעבדות. בעיניי זאת החלטה חפוזה ולא מבוססת על האמת, זה חוסר צדק מוחלט".

הוריה הביולוגיים של התינוקת מסרו בתגובה: "האמת המרה פרוסה בדוח הוועדה בשורה ארוכה של סעיפים על טיוח, השטחת עובדות, חשד לזיוף מסמכים רפואיים והתנהלות בתוך ניגודי אינטרסים מובהקים של מנהל המעבדה ורופאים במחלקה. אנחנו מצפים ממשרד הבריאות לא רק לדחות את הערעור, אלא לוודא שכלל המעורבים יועמדו לדין פלילי בהתאם לחשדות החמורים המפורטים בדוח".

ממשרד הבריאות נמסר: "בהתאם לתקנות, שלילת ההיתר והרישיונות נכנסת לתוקף רק לאחר מיצוי הליך הערר, ולכן הרישיונות עדיין מוצגים במאגר. עם מינוי שר הבריאות, העררים יועברו לבחינתו ותיבחן גם הבקשה לעיכוב ביצוע עד להכרעה.

"באשר לשלילת הרישיון של מנהל המעבדה, הכשלים שנמצאו עסקו בהיבטי הניהול והפיקוח ולא בפעולות מקצועיות של עובד מעבדה, ולכן הוחלט על שלילת היתר הניהול לצמיתות ולא על שלילת רישיון העיסוק הכללי".