בשיתוף מגן מומחים
כאשר אדם בעל מורכבות תפקודית מגיע לשלב בחיים שבו הוא זקוק לסביבה תומכת, המשפחה ניצבת בפני החלטה לא פשוטה. ברוב המקרים, ההעדפה הראשונית היא להישאר בבית, כל עוד קיימת אפשרות להסתייע בבני משפחה או להעסיק מטפל צמוד. אלא שלא תמיד הדבר מתאפשר.
בהיעדר תמיכה מספקת, רבים נדרשים לעבור למסגרת סיעודית. מדובר בהחלטה המשלבת קושי רגשי לצד התמודדות כלכלית משמעותית, הכוללת התאמה לסוג המוסד והיערכות להוצאות חודשיות גבוהות במיוחד.
חשוב להבין כי לא כל בית אבות נחשב למוסד סיעודי לצורכי הביטוח. ההגדרה מתייחסת למחלקות סיעודיות או למחלקות תשושי נפש, שבהן ניתנים שירותי טיפול, מעקב רפואי וליווי של צוות מקצועי ועובדים סוציאליים. עבור אנשים עם קושי קוגניטיבי מתקדם, קיימות מחלקות ייעודיות המותאמות למצבם.
לצד ההוצאה הכבדה, משפחות רבות מגלות רק בדיעבד כי ייתכן שהן זכאיות להחזרים כספיים דרך הביטוח הסיעודי. במקרים מסוימים מדובר בסכומים משמעותיים, אך כדי לקבל אותם יש להבין אילו פוליסות כוללות כיסוי, מה דורשות חברות הביטוח ואילו מסמכים יש להגיש.
בעלי ביטוח סיעודי פרטי יכולים לקבל החזר עבור הוצאות סיעוד, כולל שהות במוסד סיעודי. בחלק מהמקרים הפוליסה כוללת גם החזר עבור מטפל סיעודי או אביזרים רפואיים.
גם מבוטחי הביטוח הסיעודי של קופות החולים עשויים להיות זכאים להחזר חודשי עבור השהות במוסד, בכפוף להגשת קבלות חודשיות. גובה ההחזר נקבע בהתאם לערך הקבלה, לאחר קיזוז השתתפות עצמית קבועה, ועד לתקרת ההחזר הקבועה בפוליסה.
עם זאת, ההגדרה של סוג המחלקה במוסד עשויה להשפיע באופן משמעותי על גובה הזכאות. מי ששוהים במחלקות “תשושים” או “עצמאים” אינם זכאים בדרך כלל למסלול של החזר הוצאות מורחב, אלא לפיצוי קבוע בלבד, בדומה למבוטחים השוהים בבית.
בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, גובה התגמולים משתנה לפי גיל ההצטרפות לפוליסה. מבוטחים שהצטרפו עד גיל 49 יכולים להיות זכאים לפיצוי חודשי של 5,000 שקלים לשוהים בבית, או להחזר הוצאות של עד 10,000 שקלים לשוהים במוסד, בקיזוז השתתפות עצמית של 20%. תקופת הכיסוי עומדת על עד 60 קצבאות, כאשר הזכאות המרבית עשויה להגיע עד 300,000 שקלים בבית ועד 600,000 שקלים במוסד.
מבוטחים שהצטרפו בין הגילים 49 ל-59 זכאים לפיצוי חודשי של 4,100 שקלים בבית, או להחזר של עד 6,500 שקלים במוסד, גם כאן בקיזוז השתתפות עצמית של 20%. הזכאות המרבית במסלול זה עומדת על עד 246,000 שקלים בבית ועד 390,000 שקלים במוסד.
מי שהצטרפו מעל גיל 59 זכאים לפיצוי של 3,200 שקלים לחודש בבית, או להחזר של עד 4,500 שקלים במוסד, כאשר הזכאות המרבית מגיעה עד 192,000 שקלים בבית ועד 270,000 שקלים במוסד.
במגן מומחים מספרים כי במקרים רבים חברות הביטוח מאשרות למבוטחים פיצוי נמוך יותר של “שוהים בבית”, רק משום שלא הוגשו המסמכים הנדרשים לצורך קבלת החזר מוסדי. לדבריהם, רבים אינם יודעים לבדוק האם גובה ההחזר תואם את תקרת הפוליסה, או אילו פרטים חייבים להופיע על הקבלות המוגשות לחברת הביטוח. לכן, כאשר בוחנים שלב זה של הגשת התביעה, קבלת ליווי מקצועי המבוסס על מגן מומחים חוות דעת וניסיון מעשי, יכולה למנוע טעויות בירוקרטיות יקרות.
לצד הביטוח הסיעודי, קיימת אפשרות נוספת עבור משפחות המתקשות לממן את העלויות הגבוהות של השהות במוסד. עלות חודשית במוסד סיעודי עשויה לנוע בין 10,000 ל-30,000 שקלים בחודש, ובמקרים של קושי כלכלי ניתן להגיש בקשה להשתתפות של משרד הבריאות באמצעות “קוד מוסד”.
אלא שגם במקרה כזה, גובה ההחזר מהביטוח עשוי להשתנות. מאחר שמדובר בהחזר כנגד קבלה ובקיזוז השתתפות עצמית, כאשר גובה הקבלה נמוך מתקרת ההחזר, חברת הביטוח תשלם עד 80% מערך הקבלה בלבד.
במגן מומחים מציינים כי לא מעט לקוחות מופתעים לגלות כיצד משתנה גובה התשלום מהביטוח בעת מעבר בין טיפול בבית, מוסד סיעודי במימון עצמי או מוסד בסבסוד משרד הבריאות. לדבריהם, כאשר מתקבל סבסוד, סך הכספים שנמשכים מהפוליסה לאורך תקופת הזכאות עשוי להיות נמוך יותר.
כך למשל, מבוטח שהצטרף לביטוח לפני גיל 49 וזכאי לעד 60 קצבאות, יקבל בבית פיצוי קבוע של 5,000 שקלים בחודש ועד 300,000 שקלים בסך הכול. לעומת זאת, שהות במוסד עם קבלות מעל 10,000 שקלים עשויה לזכות אותו בהחזר של עד 10,000 שקלים בחודש ובזכאות מצטברת של עד 600,000 שקלים. במקרה של סבסוד ממשרד הבריאות, כאשר הקבלה נמוכה יותר, למשל 3,000 שקלים, ההחזר יעמוד על עד 80% מערך הקבלה והזכאות הכוללת עשויה להגיע עד 144,000 שקלים בלבד.
בסופו של דבר, השאלה שמעסיקה משפחות רבות היא כמה באמת שווה הפוליסה שעליה שילמו במשך שנים. עבור אדם סיעודי, כל סיוע כלכלי עשוי להיות משמעותי בהתמודדות היומיומית, במיוחד בתקופה מורכבת ורגישה.
במגן מומחים מסבירים כי עבור משפחות רבות, ההתמודדות אינה מסתיימת ברגע המעבר למוסד הסיעודי. לצד הקושי הרגשי והטיפול היומיומי ביקיריהם, בני המשפחה נאלצים להתמודד גם עם טפסים, מסמכים, דרישות מצד חברות הביטוח ובירוקרטיה מורכבת, דווקא בתקופה רגישה ושוחקת במיוחד.
לדבריהם, כאן נכנס היתרון בפנייה לחברה המתמחה במימוש זכויות רפואיות וביטוח סיעודי. במקום להתמודד לבד מול הגופים הגדולים, המשפחות מקבלות הכוונה בהגשת המסמכים, בדיקת תנאי הפוליסה ומיצוי ההחזרים האפשריים, במטרה לאפשר להן להתמקד בעיקר: הליווי, התמיכה והדאגה ליקיריהן.
בשיתוף מגן מומחים