בשיתוף מגן מומחים
ישנם מצבים בחיים בהם אדם הקרוב אליכם נקלע למצב בו הוא אינו יכול לתפקד לבדו מסיבות שונות. אמנם המחשבה על מצב מעין זה היא לא נעימה להתמודדות אולם יש להתכונן לכל תרחיש אפשרי כדי לא למצוא את עצמכם מול שוקת שבורה ברגע האמת. מצב סיעודי הוא לאו דווקא פונקציה של גיל אלא לעיתים נסיבות חיים, סיבוכים רפואיים או מצבים שונים המשפיעים על רמת מסוגלות תפקודית.
על מנת להיות מוכנים לכל מקרה, בין אם זה מדובר בהבטחת העתיד שלכם מבחינה רפואית, של אדם קרוב אליכם או בני משפחתכם, חשוב להתכונן כראוי ולהיעזר במומחים ברגע האמת על מנת למצות את הזכויות המגיעות לכם במלואן. על הקריטריונים לקבלת קצבת סיעוד וכיצד להתגבר על הקשיים המוכרים שחברות הביטוח מערימות על המבוטחים במטרה להימנע מתשלום במאמר הבא.
מהי תביעת סיעוד?
תביעת סיעוד היא תביעה המוגשת על ידי חולה סיעודי או אדם הסובל תשישות נפש. זאת, על מנת לזכות בקבלת סיוע כספי ושירותים סיעודיים בדמות גמלת סיעוד. את התביעה מגיש החולה לביטוח לאומי או, אם הוא מבוטח בביטוח פרטי, יגיש תביעת סיעוד מול חברת הביטוח.
לרוב, בוחרים החולים להגיש את תביעת הסיעוד באמצעות סיוע וליווי של חברת סיעוד על מנת לקצר את ההליך ולהקל על התמודדות עם הבירוקרטיה הסבוכה שהתביעה דורשת. התביעה לביטוח לאומי מוגשת על פי חוק סיעוד של הביטוח הלאומי, אשר נועד לאפשר לחולים הסובלים ממגבלות יומיומיות שונות, או לסובלים מתשישות נפש הפוגעת בתפקודם היומיומי, לקבל שירותים וטיפול מטעם הביטוח.
חוק סיעוד קובע כי הביטוח הלאומי יספק גמלת סיעוד למי שעומד בתנאי הזכאות הקבועים בו, ובתנאי שיעבור בדיקה מקצועית המוכיחה את רמת נזקקותו. השירותים שניתן להעניק באמצעות הגמלה, מעבר לתמיכה כספית, הם טיפול אישי, טיפול במרכז יום לקשיש, לחצן מצוקה ביתי, אספקת מוצרי ספיגה ושירותי כביסה וסיוע בתחזוקת הבית.
התנאים לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי
כאמור, על מנת להיות זכאי לקבלת גמלת סיעוד, נדרש לעמוד בכמה תנאים. בנוסף, על האדם החולה להיכלל באחד משני הקריטריונים הבאים:
- המצב הראשון הוא היותו של החולה מוגדר כתשוש נפש, כלומר חולה באלצהיימר או דמנציה. במצב זה, לרוב החולים נמצאים במצב פיזי תקין, אך הם סובלים ממצב קוגניטיבי ירוד ונזקקים לסיוע בהבנת המציאות והמרחב בו הם נמצאים.
- המצב השני הינו היותו של האדם במצב סיעודי מבחינה פיזית, כלומר סובל ממגבלות בשל בעיות רפואיות שונות עד כדי צורך בסיוע יומיומי. במצב זה, האדם נדרש להוכיח כי אינו יכול לבצע פעולות יום יומיות כמו קימה, שכיבה, ניידות, התלבשות, רחצה, אכילה ושליטה בסוגרים.
כדי לקבל גמלת סיעוד בעקבות התביעה, על החולה לצרף לתביעה מסמכים המעידים על אחד משני המצבים המתוארים. בנוסף, יהיה עליו לעמוד בבדיקה של רופא מטעם הביטוח הלאומי.
מהו מבחן ADL
מבחן ADL הוא המבחן שנערך למגיש תביעה לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, ושמו המלא הוא: Activities of Daily Living. המבחן נערך על ידי מומחה מטעם הביטוח הלאומי, ובא לבחון את הצורך של האדם בגמלת סיעוד, ובפרט את רמת הסיוע לו הנדרש. לפי הרמה שתיקבע לו לאחר המבחן, יקבע גם גובה גמלת הסיעוד שיקבל.
המבחן נערך בישיבה בביתו של החולה, וישנו איסור חמור לדרוש ממנו להדגים פעולות אינטימיות על מנת לבחון את עמידתו בתנאים.
הפעולות הנבחנות במסגרת המבחן הן:
- האם הקשיש יכול לקום ולשכב בעצמו
- האם ובאיזה מידה הקשיש יכול להתרחץ בעצמו
- מידת יכולתו של הקשיש להתלבש או להתפשט בעצמו ללא סיוע
- מידת יכולתו של הקשיש לאכול, לשתות או ליטול תרופות בכוחות עצמו
- האם הקשיש יכול להתנייד בכוחות עצמו, ואם כן באיזו מידה
- מידת שליטתו של הקשיש בסוגריו
שני פרמטרים נוספים הנבחנים ועשויים להעלות את נקודות הזכאות של הקשיש הם:
- האם הקשיש מתגורר לבדו
- תלות הקשיש בהשגחה תמידית לשם שמירה על בטחונו או ביטחון הסובבים אותו
ככל שנקבע שהחולה נזקק לסיוע רב יותר, כך הוא יזכה בנקודות רבות יותר במבחן ומכאן גם לגמלת סיעוד גבוהה יותר. חולה שקיבל מעל 2.5 נקודות יהא זכאי לגמלה חלקית, וחולה שקיבל מעל 6.5 נקודות יהא זכאי לגמלה מלאה. כיום, גובה קצבת הסיעוד המינימלית הוא 1,408 ₪, וגובה קצבת סיעוד המקסימלית הוא 6,146 ₪.
במידה ומצבו של החולה מתדרדר לאחר קיומו של המבחן, הוא רשאי לקבל מבחן חוזר אשר ייבחן את מצבו הנוכחי וקבלת גמלת סיעוד בהתאם.
כיצד מגישים תביעה לקבלת גמלת סיעוד
לשם קבלת הגמלה על החולה סיעודי או תשוש הנפש לעמוד בתנאים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי. אלו הם:
- היותו תושב מדינת ישראל,
- נמצא בגיל הפרישה,
- מתגורר בבית או בדיור מוגן,
- גובה הכנסותיו הוא מתחת לסכום הקבוע בחוק,
- הוא אינו מקבל קצת נכות או גמלה סיעודית ממקור אחר
- הוא נמצא זקוק לסיוע לפי מבחן ADL שפורט לעיל.
אם עמד בתנאים, יוכל להגישה תביעה לביטוח לאומי. ראשית, נדרש למלא טופס בקשה, ובעקבותיו יקבל הערכת תלות בדמות מבחן ADL. אם יעמוד במבחן ויוכח כי הוא נמצא ברמת תפקוד נמוכה המצריכה סיוע ברמה יומיומית, הוא יקבל אישור מהביטוח הלאומי לגמלת סיעוד. התשובה מתקבלת עד חודש וחצי לאחר הגשת הבקשה הראשונית.
נוסף על תביעת סיעוד לביטוח לאומי, חולה המבוטח גם בביטוח פרטי יכול להגיש תביעה גם לחברת הביטוח. על מנת לעשות כן, עליו לעמוד באותם קריטריונים שנמנו לעיל, היותו נכלל בהגדרות “חולה סיעודי” מבחינת מוגבלות פיזית או “תשוש נפש” מבחינת מוגבלות קוגניטיבית ומוטורית.
מי שעונה על הגדרות אלה יוכל להגיש תביעה עצמאית לחברת הביטוח, בצירוף מסמכים המעידים על מצבו הבריאותי ועריכת מבחן דומה לזה של הביטוח הלאומי, על ידי רופא מטעם חברת הביטוח. הגשת תביעות אלו כרוכה בבירוקרטיה רבה, מסמכים ודרישות, אשר רוב המבוטחים אינם בקיאים בהם. בנוסף, לעיתים חברות הביטוח מנסות להתנער מאחריות כלפי המבוטח ומערימות קשיים בהוכחת מצבו הבריאותי, ולעיתים אף דוחות את הבקשה בניגוד לתנאי הפוליסה.
לרוב, הגשת תביעת סיעוד מתבצעת בשלב קשה בחיים, בו הקשיש הגיע למצב שהוא נזקק לעזרה חיצונית ואינו מסוגל להסתדר בכוחות עצמו. המצב קשה במיוחד כאשר הקשיש חי לבדו ואין בנמצא קרובי משפחה שיוכלו לסייע לו בהגשת התביעה, אך גם כאשר ישנם קרובי משפחה זמינים לסיוע, לא תמיד יש להם הזמן, הידע או הכלים בכדי לסייע לקשיש בהגשת התביעה. בנוסף, לא תמיד החולה או קרוביו מודעים לכלל זכויותיהם מכוח החוק או מכוח פוליסת הביטוח הפרטית שרכשו, ובכך הם מפספסים את הקצבאות המגיעות להם.
זו הסיבה בגינה חולים רבים ומשפחותיהם בוחרים להיעזר בחברת סיעוד העוסקת בהגשת תביעות סיעוד לביטוח לאומי וחברות הביטוח הפרטיות. לחברות אלו יש ניסיון והיכרות עם הבירוקרטיה והדרישות של חברות הביטוח, היעזרות בהן יכולה לייעל ולהיטיב את הליך הגשת התביעה עבור החולה ועבור בני משפחתו.
תביעת סיעוד מגישים עם המומחים של חברת “מגן מומחים”
כפי שניתן להבין, הגשת תביעת סיעוד אינה עניין פשוט. הן המצב הרגשי המאפיין את הסיטואציה והן מורכבות ההתמודדות עם הגופים המטפלים אשר מערימים קשיים במטרה לעשות הכל להתחמק מעמידה במחוייבויות הכספיות שלהן. לכן חובה להיעזר במומחים אשר ישמרו על האינטרסים שלכם לאורך כל התהליך ויבטיחו את מיצוי הזכויות שלכם.
חברת מגן מומחים הינה חברת סיעוד העוסקת בהגשת תביעות סיעוד. החברה מלווה מאות חולים ובני משפחותיהם בכל שנה בתהליך הגשת התביעה, תוך הקפדה על מקצועיות, נחישות, מצוינות, יחס אישי וליווי קרוב ללקוחותיה. החברה מנוהלת על ידי צוות מומחים ופרוסה ברחבי הארץ.
פנו אלינו ונעמוד לרשותכם בתהליך הגשת תביעת סיעוד על מנת שתקבלו את מה שמגיע לכם
בשיתוף מגן מומחים