תביעות סיעוד ממספר פוליסות במקביל – איך עורך דין יכול לעזור?

בשיתוף עורך דין תומר לינר

כדי להיות מוכנים לגרוע מכל, ניתן ורצוי לרכוש פוליסה של ביטוח סיעודי, אשר תספק לכם אמצעיים כלכליים להתמודד עם המצב, אם וכאשר יתרחש. יש כבר יש לכם פוליסה, או מספר פוליסות, זה הזמן ללמוד כיצד מתנהלים עם תביעות סיעוד ומדוע חשוב להיעזר בעורך דין.

איפה ניתן לרכוש ביטוח סיעודי?

• קופות חולים – אפשר להצטרף לפוליסה קבוצתית בקופת החולים שלכם. כל הפוליסות של קופות החולים זהות.
• מקום העבודה – חלק מהחברות הגדולות מעניקות לעובדים פוליסה קבוצתית.
• פוליסה פרטית – רכישת ביטוח באמצעות סוכן ביטוח.

כמובן שלא כל הכיסויים זהים, וכדאי להיות מודעים לאותיות הקטנות בפוליסות שלכם. באופן כללי, יש שני מסלולי כיסוי: בראשון סיעודיים מקבלים פיצוי בדמות קצבה חודשית קבועה, ובשני הם מקבלים רק החזר הוצאות עבור מוסד סיעודי.

כיצד מאבחנים חולים סיעודיים?

אנשים במצב סיעודי לא מסוגלים לבצע בעצמם פעולות שגרתיות ובסיסיות, כאלה שכולם מבצעים באופן יום-יומי: אכילה ושתייה, מעבר משכיבה לישיבה ולעמידה, רחצה, החלפת בגדים, שליטה על הסוגים וניידות ממקום למקום. בנוגע לסעיף האחרון חשוב להדגיש, כי שימוש באביזר הליכה כמו מקל או כיסא גלגלים, לא נחשב בפגיעה ביכולת התנועה העצמאית, כל עוד הנבדקים מבצעים זאת בעצמם.

מרכיב נוסף של הגדרת מצב סיעודי, הוא האם הנבדקים זקוקים להשגחה קבועה? זה רלבנטי לאנשים שסובלים מקשיים פיזיים, אך גם לתשושי נפש אשר סובלים מקשיים קוגנטיביים כמו זיכרון, זיהוי פרצופים, התמצאות במרחב וכו’.

מי מבצע את האבחון?

חברות הביטוח שולחות לבית הנבדקים רופאים, בדרך כלל עם התמחות גריאטרית, כדי לאבחן את יכולת התפקוד שלהם באמצעות מבדקים שונים. הרופאים אמורים להחליט האם ניתן להגדיר את הנבדקים כסיעודיים, על פי תנאי הפוליסה בה הם מבוטחים.

המבדק הנפוץ ביותר הוא ADL (Activities of daily living), אשר בוחן באופן ישיר את יכולת הנבדקים לבצע את הפעולות שפירטנו קודם לכן. מבדקים אחרים הם “מיקי מנטל” (סט שאלות ותרגילים להערכת המצב המוחי) ו”מבחן השעון”, במסגרתו הנבדקים מתבקשים לצייר שעון מחוגים, ונבחנים על יכולותיהם השונות.

במרבית הפוליסות של ביטוח סיעודי, נבדקים שלא מסוגלים לבצע שלוש מתוך שש הפעולות הבסיסות, יקבלו את התגמולים שמגיעים להם. במקרים בהם אחת הפעולות שהן לא מבצעים היא שליטה על הסוגרים, תספיק פעולה אחת נוספת. חברות הביטוח מגדירות מבוטחים כסיעודיים, גם אם הם מאובחנים בתור תשושי נפש.

האם ניתן לתבוע כמה פוליסות במקביל?

אם יש לכם מספר פוליסות סיעוד, אתם יכולים לתבוע את כולן ולהיות זכאים לתשלום מצטבר. עם זאת, במקרה בו אחת הפוליסות משלמת רק שיפוי (החזר הוצאות), תשלומים מפוליסות אחרות יקוזזו מהתשלומים להם זכאי להחזר הוצאות.

שימו לב: אם אתם זכאים לתשלום מהביטוח, זה לא סותר זכאות לגמלת סיעוד של ביטוח לאומי. זוהי גמלה שניתנת רק לאנשים בגיל פרישה, והיא בדרך כלל לא כספית, אלא בצורה של מטפלים מוסמכים המגיעים למספר שעות חודשיות.

למה חשוב להתייעץ עם עורך דין?

אם אתם תובעים מספר פוליסות במקביל, כדאי להתייעץ עם עורך דין ולברר בדיוק למה אתם זכאים. באופן כללי, עורכי דין יכולים מאוד לעזור בתביעות סיעוד, אשר פעמים רבות נדחות באופן לא הוגן על ידי חברות ביטוח, בדומה למה שקורה בתחום של אובדן כושר עבודה זמני.

בשיתוף עורך דין תומר לינר