קופת החולים סירבה לאשר תרופה, ורונן נפטר: "אחת הפרשות החמורות ביותר"

רונן מורצקי, שנולד וגר במשך כל חייו בנהריה, היה שוטר מוערך, בעל מסור ואב דואג. הוא סבל מגורמי סיכון משמעותיים למחלת טרשת העורקים, ולכן היה בסכנת חיים מתמדת לחסימות עורקים בשל קרישי דם ותסחיפים. ב־13 במאי 2023, לאחר שלושה שבועות שבמהלכם לא נטל תרופה שהיתה יכולה להציל חייו, הוא הלך לעולמו בעקבות חסימה בעורק המעי.

במהלך התקופה הזאת, קופ"ח כללית סירבה פעמיים לאשר עבורו את התרופה הלא יקרה - אף על פי שרופאים בכירים בביה"ח הממשלתי לגליל בנהריה קבעו שהיא קריטית. עשרה ימים לפני המקרה הטרגי, כירורג כלי הדם בבית החולים, ד"ר אייל אורי, הבהיר והזהיר במכתב השחרור מבית החולים: "המטופל חייב להמשיך את הטיפול בתרופה למשך כל החיים... הוא נמצא בסכנת חיים מיידית על רקע אירועים אמבוליים. קופת חולים חייבת לספק למטופל את התרופה, ואם הקופה לא מספקת את הטיפול, האחריות המלאה על הסיבוכים האמבוליים הבאים היא עליה". הוא סיים בדרישה: "נא לספק באופן מיידי את התרופה הדרושה להצלת חיי המטופל".

זה לא קרה. גם אז, למרות האזהרה, רופאי בקרת התרופות של קופ"ח כללית במחוז הצפון דבקו בסירובם לאשר את התרופה, או לפחות להפנות את רונן לוועדת חריגים. לא זו בלבד שרופא המשפחה בכללית ורופאי בקרת התרופות לא ציידו אותו במרשם - הם, כמו גם הרופאים בבית החולים בנהריה גם לא כתבו לו בסיכומי האשפוז והטיפול בו שמומלץ לו, לפחות בינתיים, לרכוש בעצמו את התרופה הזולה ומצילת החיים.

רונן היה בן 59 במותו, והשאיר אחריו את רעייתו יעל ואת בנותיו שירן ונועה. התרופה שהיתה יכולה להציל את חייו היא ה"אליקוויס", שנועדה למנוע היווצרות של קרישי דם. היא כלולה בסל התרופות שקופות החולים חייבות לממן למטופלים, וניתן לקבלה לאחר אבחון עם פרפור פרוזדורים בלב. אלפי מבוטחים בישראל מקבלים אותה מדי שנה מקופות החולים השונות. למרבה הצער, במהלך האבחון הממושך רונן מת.

פרופ' צבי פרידלנדר: "המחסור החריף ביותר הוא בפריפריה. בצפון ובדרום קיימים מכונים בודדים, מה שמאלץ חולי ריאה לנסוע שעות כדי לקבל שיקום ריאות, שכלול בסל. זו הפליה של הפריפריה - וגם במרכז התורים ארוכים לשיקום"

משפחתו של רונן הגישה תלונה למשרד הבריאות, לצד תביעת רשלנות לביהמ"ש המחוזי מרכז נגד קופ"ח כללית וביה"ח לגליל בנהריה. התביעה הוגשה על ידי עוה"ד שי פויירינג ונמרוד הלוי, והדיון בה טרם הסתיים.

"זו אחת הפרשות החמורות ביותר שהתגלו במערכת הבריאות בישראל, בכל הנוגע להגבלות ולחסמים שקופות החולים מטילות על קבלת תרופות", אומר רופא בכיר באחת מקופות החולים בארץ. "לא זכור לי מקרה שבו חולה נפטר בעקבות סירוב של קופת החולים לאשר לו תרופה זולה, לאחר שרופאיו הזהירו קונקרטית שבלעדיה הוא עלול למות באופן מיידי - ואף אחד לא הדריך אותו לרכוש בעצמו את התרופה, ובכך להציל את חייו".

"הבעיה תימשך"

לתביעת הרשלנות הרפואית שהגישו רעייתו ובנותיו של רונן צורפה חוות דעתו של פרופ' רפי ולדן, מבכירי הכירורגים בישראל, שכיהן כמנהל אגף הכירורגיה בביה"ח הממשלתי שיבא בתל השומר. לפי חוות דעתו, "רונן סבל מכל גורמי הסיכון המובהקים למחלה חסימתית של כלי הדם, ולנוכח זאת, בכל שלבי מחלתו הודגש הצורך המוחלט במתן טיפול נוגד קרישה מיטבי, שהיה בתכשיר ה'קסרלטו'. אלא שעם הוכחת חוסר היעילות של טיפול זה וגורמי סיכון מובהקים, ניתנה הוראה מפורשת להחליף את התכשיר בתרופת ה'אליקוויס', ורונן, שהבין שהטיפול ב'קסרלטו' אינו יעיל, הפסיק את נטילתו.

"תמוהה מאוד ההתנהלות של רשויות בקרת התרופות בקופ"ח כללית, שלמרות קביעה מפורשת של מנתחי כלי הדם, של קרדיולוגים ושל המטולוגים - סורב המעבר שלו לטיפול בתרופת ה'אליקוויס'. סירוב זה תמוה ביותר, משום שברכישה פרטית בבית המרקחת עלות הטיפול בתרופה היא 9 שקלים ליום".

פרופ' ולדן כתב עוד: "כשהצוות הרפואי בבית החולים בנהריה שחרר את המטופל, הוא ידע היטב שהנפקת התרופה בקופה מחייבת את אישור בקרת התרופות שלה, ואף על פי כן הוא שוחרר מבלי שניתנו בידיו כדורים של התרופה לשימושה, עד שיתקבל האישור בקופה. כך יצא שבמשך שלושה שבועות הוא נותר ללא הטיפול החיוני. לנוכח החיוניות הרבה בטיפול התרופתי, שהוגדר מציל חיים, היה מקום להמליץ לרונן על תרופות אחרות בזריקות או כדורים". כמו כן, הוא קבע כי במחלקה לכירורגיית כלי דם לא נעשו בדיקה ואבחנה, שהיו מובילות לניתוח דחוף ומציל חיים.

עו"ד שי פויירינג, שמייצג את המשפחה, פנה גם לד"ר בועז לב, נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות, בדרישה שתוקם ועדת בדיקה שתחקור את התנהלותם של הרופאים והמנהלים בקופ"ח כללית ושל רופאי בית החולים בנהריה בפרשה.

פויירינג דרש לבדוק את התנהלות בקר התרופות בקופה, ש"פעם אחר פעם דחה את הבקשה למתן התרופה", ואת התנהלותם של הצוות הרפואי וכן של רופא המשפחה של הקופה, שלא סיפק לרונן מרשם לרכישה פרטית ולא הפנה אותו לאשפוז, אף שידע שהוא בסכנת חיים משום שאינו מטופל.

בתלונתו לד"ר לב, פויירינג ציין מקרה אחר, עם מאפיינים דומים לפרשת מותו של רונן, שנחקר ב־2017. אז, ועדת בדיקה במשרד הבריאות העבירה ביקורת על מוקד האישורים של קופ"ח מכבי, לאחר שהרופא במוקד לא אישר בדיקת הדמיה חיונית לחולה, ועשה זאת מבלי שדיבר עם הרופאים במחלקה הנוירולוגית בביה"ח הממשלתי וולפסון בחולון.

הוועדה קבעה אז: "על הרופא היתה חובה לשוחח עם הרופאים בבית החולים ולהבין את סיבת הבדיקה, ובמקרה של דחיית הבקרה לבדיקת ההדמיה, על הקופה היה לראות לנגד עיניה לא רק את עלות הבדיקה עצמה, אלא גם את המחיר הבריאותי והתפקודי שהחולה ישלם עקב אי־אבחון מחלתו או העיכוב באבחנתו, כפי שקרה במקרה זה".

בתחילת אפריל השנה, בתגובה לתלונה, ד"ר לב כתב לעו"ד פויירינג כי ההמלצה על שינוי הטיפול התרופתי "אכן היתה במקומה, אך לא לוותה בסעד אדמיניסטרטיבי מטעם המטפלים, ומובן שאין ערבות לכך שמשטר אלטרנטיבי היה מונע את התוצאה העגומה".

עוד כתב ד"ר לב כי לקופות יש מנגנונים של טיפול במקרים חריגים, וכי יש גם את המנגנון של נציבות קבילות הציבור. הוא הדגיש: "הבעיה חלה על כל מי שפונה בהתוויות שאינן רשומות בסל הבריאות... החריגה מהסל היא עניין משפטי הנוגע לשיקול דעת רפואי... הבעיה תמשיך לטרוד את מנוחתנו ולגבות מחירי בריאות".

לבסוף, ד"ר לב הסביר שהחליט לא להיענות לדרישתו של עו"ד פויירינג, ולא למנות ועדת בדיקה לחקירת המקרה. קופ"ח כללית וביה"ח לגליל בנהריה, מצידם, הגישו כתבי הגנה, שבהם דחו את כל טענות התביעה, כשקופת חולים מסתמכת על חוות דעתו של פרופ' חיים ביטרמן, שכיהן כרופא הראשי של כללית וכחבר ועדת סל התרופות. כתב ההגנה של בית החולים בנהריה מסתמך על חוות דעתו של פרופ' סמי ניטצקי, כירורג כללי וכירורג כלי דם בכיר.

"המטופל טופל במסירות על ידי רופא המשפחה, כשהוצע לו לאורך כל הדרך טיפול תרופתי מותאם למחלתו, המבוסס על נתונים מדעיים תומכים", נמסר מקופ"ח כללית. "לצערנו, למרות כך, העדיף ובחר המטופל שלא להמשיך ולבצע כנדרש את ההנחיות הרפואיות התרופתיות שניתנו לו במסגרת הקופה".

יעל מורצקי: "המטרה שלנו היא ליצור שבר וזעזוע, שיביאו לבנייה של מערכת בריאות אמינה וערכית. המקרה מחייב לשאול שאלות קשות על המערכת הזאת. נדהמנו לראות את ההתנהלות של בקר התרופות בקופ"ח כללית"

מבית החולים בנהריה נמסר רק בתגובה: "מפאת צנעת הפרט, אין אנו דנים בתביעות דרך אמצעי התקשורת וכל מה שיש חלנו לומר ייעשה דרך הצינורות המקובלים".

חוששים להתלונן

הטרגדיה של רונן רחוקה מלהיות חריגה. לפי ההערכות של רופאים ומנהלים בכירים במערכת הבריאות, קיימים עשרות אלפי מקרים בשנה שבהם הטיפול בבקשות לתרופות, להליכים רפואיים ולבדיקות מתעכב במשך שבועות ארוכים, לעיתים חודשים. מדובר בתופעה מקוממת, בין השאר מכיוון שקופות החולים מקבלות מהמדינה תקצוב של מיליארדי שקלים, שניתן בלי קשר להוצאות של הקופות בפועל על התרופות ועל הטיפולים בסל.

כמו כן, מתחקיר "שישבת" עולה כי משרד הבריאות לא מקיים תהליכי פיקוח ובקרה מספקים על קופות החולים בנושא, וכי למעשה הקופות יכולות לפעול כמעט באין מפריע. התוצאה: עשרות אלפי ישראלים נאלצים מדי שנה להיאבק כדי לקבל את מה שאמור להיות מובן מאליו.

רופא פנימי בכיר באחד מבתי החולים הממשלתיים מתאר מקרים נוספים, שבהם חולים נפגעו באופן בלתי הפיך מאירועים מוחיים ומקרישי דם, לאחר שבקופת החולים שלהם סירבו לאשר עבורם את סבסוד התרופה - למרות המלצות חד־משמעתיות של הרופאים הבכירים שטיפלו בהם בבתי החולים, וגם לאחר אבחנה מפורשת של פרפור פרוזדורי הלב, כפי שמחייב סל התרופות.

הוא מספר שלאחרונה הגיע לאחד מבתי החולים בארץ אדם שעבר התקף לב, ולאחר צנתור אובחן עם פרפור פרוזדורים. בתום הטיפולים הוא שוחרר הביתה, וכעבור זמן קצר עבר בביתו אירוע מוחי קשה, התמוטט והובהל לבית החולים כשהוא מונשם ומורדם. "בקופת החולים עדיין לא אישרו לו לקבל את תרופת ה'אליקוויס'. להערכתי, אם הוא היה מקבל את התרופה בזמן - אין כמעט ספק שהיה נמנע אצלו האירוע המוחי", אומר הרופא הבכיר.

שמוליק בן יעקב, יו"ר "האגודה לזכויות החולה", מעריך שבישראל יש כ־100 אלף חולים בשנה שסובלים מבעיה קשה זו, בין השאר חולים הזקוקים לתרופות למחלות סרטן, לב, ריאות ומחלות נוספות, כמו גם לניתוחים, לצנתורים, לבדיקות הדמיה, לאביזרי ניידות ולטיפולי שיקום.
לפי ההערכות של רופאים בכירים, מצבם הרפואי של חולים רבים שממתינים לאישורים כאלה ואחרים הוחמר מאוד, ולעיתים הגיע עד מוות.

הם לא קיבלו מקופת החולים את התרופה או את הטיפול החיוניים לבריאותם, מכיוון שלפי הקופות הם אינם עומדים בהגדרות או בהתוויות של הסל. אלא שבאלפי מקרים מהסוג הזה, כפי שעולה מהתחקיר, הקופות לא מפנות את החולים לוועדות החריגים ולנציבי התלונות, כפי שהן מחויבות.

בנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, הגוף האחראי לבדיקת תלונות בנושאים אלה, מתקבלות כ־5,000 תלונות בשנה נגד ארבע קופות החולים. בכירים במשרד הבריאות מעריכים שעל כל תלונה שמוגשת - יש לפחות עשר תלונות שלא מוגשות, בין השאר עקב חוסר ידיעה של החולים על האפשרות להתלונן, או חשש להתלונן נגד קופת החולים שבה הם מקבל את הטיפול הרפואי.

בעשרות מקרים בשנה, הנציבות נאלצת לחייב את קופת החולים לממן את הטיפול הרפואי, לרבות במקרים של תרופות לחולי סרטן, טיפולי פוריות, מכשירי שיקום וניידות, ניתוחים חיוניים, חבישות וטיפולי שיניים.

קצת עזרה מחברים

"האגודה לזכויות החולה", עמותה ללא מטרות רווח שהוקמה בעקבות חקיקת חוק זכויות החולה, מטפלת מדי שנה באלפי תלונות של חולים שקופת החולים שלהם מסרבת לממן להן טיפולים, בדיקות ותרופות הכלולות בסל - לצד אלפי חולים שלא קיבלו מהקופה שלהם טיפול רפואי חיוני שכלול בסל, אבל לא התלוננו או לא ידעו שהם יכולים להתלונן.

בין השאר, האגודה טיפלה בשנים האחרונות בתלונות רבות הנוגעות לסירוב לממן בדיקות חיוניות של רקמת העצם, כמו בדיקת CTX, גם לאחר שמשרד הבריאות קבע שהבדיקה כלולה בסל ושעל הקופות לממן אותן באופן מלא. בתלונות אחרות נטען שחלק מהקופות מסרבות לממן בדיקת BNP לאיתור חשד לאי־ספיקת לב חריפה, לממן החלפה של מכשירי שמיעה במקרים של אובדן המכשיר ולתת טיפולי שיניים לקשישים המאושפזים במוסדות גריאטריים, כפי שמחייב הסל.

"מורכבותם של כללי הזכאות בסל הבריאות, והקושי של הציבור להכירם לעומק, מחייבים פעולה נחרצת מצד משרד הבריאות", אומרת נעמה וינר, מנכ"לית העמותה. "אנחנו מטפלים באלפי מקרים בשנה, אבל מאמינים שבפועל מדובר בעשרות אלפי מקרים שבהם המבוטחים לא מקבלים את מלוא זכויותיהם מקופות החולים. לכן, חיוני שהמשרד יגביר את הפיקוח על קופות החולים, ויוודא שהמידע על כל זכאות וזכאות המגיעה למטופלים מפורט באופן בהיר ונגיש במערכות המידע של הקופות.

"כמו כן, על משרד הבריאות לבדוק באופן קפדני כיצד כללי הזכאות לכל פריט המסופק למטופלים מפורטת באתרי האינטרנט של הקופות, ולוודא שאין חריגה מהקבוע בסל הבריאות הממלכתי. נוסף על כך, האגודה קוראת להרחבת סמכויותיה של נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, ולכלול גם את הסמכות לחייב את קופות החולים בהשבת הוצאות כספיות למבוטחים במקרים שבהם נדחו שלא כדין מקבלת שירות שלו היו זכאים, על פי סל הבריאות הממלכתי".

נכון להיום, המענה למקרים האלה ניתן, בין השאר, על ידי עמותת "חברים לרפואה", העוסקת בהשגה ובחלוקה של תרופות לחולים שלא רשאים לקבל אותן מקופות החולים מכיוון שהן מחוץ לסל, או שהן כן בסל אך החולים לא מסוגלים לשלם את דמי ההשתתפות העצמית שהקופות גובות (התקרה הרבעונית היא של כ־1,200 שקלים להשתתפות העצמית). העמותה מסייעת מדי חודש לכ־7,000 חולים.

"ללא עזרתנו, הם ייוותרו ללא טיפול רפואי, נכותם תתעצם והם אף יהיו בסכנת חיים", מזהיר ברוך ליברמן, מנכ"ל העמותה. "זה נובע ממחלוקת רבת־שנים בין קופות החולים לבתי החולים בנוגע לשאלה מי נושא באחריות למימון התרופות בזמן האשפוז בבית החולים. רוב חולי הסרטן שזקוקים לטיפולים הניתנים בעירוי מקבלים אותם במסגרת אשפוז יום במכונים האונקולוגיים בתי החולים, כשבאותו בוקר הם מקבלים את הטיפול ומשתחררים הביתה. במקרים אלה הקופות מספקות את התרופות ישירות לבתי החולים, על פי ההזמנה.

"הבעיה מתעוררת כשהחולים נדרשים לאשפוז מלא בבית החולים, במצבים שבהם המחלה מתגלה בשלב מפושט וקריטי, או כשהחולים סיעודיים מורכבים, לאחר ניתוח, או באמצע טיפול בעקבות סיבוכים של המחלה. דווקא במקרים האלה, כשהחולים במצב קשה מאוד, הקופות טוענות שהאחריות לרכישה היא של בית החולים - ובתי החולים, מצידם, טוענים שהם לא יכולים לשאת בעלויות הגבוהות של התרופות. במקרים האלה, גם ביטוח תרופות פרטי לא יעזור לחולים המאושפזים בבית החולים, מכיוון שהביטוחים הפרטיים מכסים רק את הטיפולים שאינם בסל, באופן מפורש.

"משרד הבריאות, קופות החולים ובתי החולים חייבים להתכנס בדחיפות כדי לפתור את המחלוקת. מדובר בחולי סרטן במצבים הקשים ביותר, שהמדינה מחויבת לספק להם באופן מיידי טיפול תרופתי שנמצא בסל. אנחנו עושים כמיטב יכולתנו כדי לסייע - אבל לא תמיד אנחנו יכולים, וכל יום שחולף גורם לסבל ולחשש ממשי לחיי אדם".

על גב החולים

על פי מידע שנאסף מרופאים בכירים ומ"חברים לרפואה", יש בארץ עשרות חולי סרטן בשנה שחייבים לקבל תרופה חיונית שנמצאת בסל, אבל שמצבם הרפואי מחייב לקבל אותה בעת אשפוז מלא בבית החולים. חלקם נאלצים להיעזר בתרומה של התרופה מ"חברים לרפואה", וחלקם משוחררים מהאשפוז המלא בבית החולים למרות מצבם הרפואי הקשה, ותוך סכנת חיים, כדי לקבל את התרופה מהקופה שלא במסגרת אשפוז מלא. למשל, בימים אלה מאושפזת חולת סרטן במצב קשה בביה"ח הממשלתי ברזילי באשקלון. קופ"ח מכבי לא מימנה לה את התרופה "קיטרודה" בזמן האשפוז בבית החולים, וגם בית החולים לא סיפק את התרופה. בינתיים, היא מקבלת את התרופה מ"חברים לרפואה".

רופא בכיר: "לא זכור לי מקרה נוסף שבו חולה נפטר בעקבות סירוב של הקופה לאשר לו תרופה זולה, לאחר שרופאיו הזהירו שבלעדיה הוא עלול למות באופן מיידי - ואף אחד לא הדריך אותו לרכוש את התרופה בעצמו, ולהציל את חייו"

עו"ד יעל פרידל המייצגת את העמותה, שהתלוננה על המקרה במשרד הבריאות, מסבירה: "הטיפול בתרופה הוכיח יעילות מרשימה, לא נראו תופעות לוואי, והרופאים המליצו על המשך הטיפול בה. החולה לא אמורה לקושש טיפול שהיא זכאית לו במסגרת הסל. למיטב הבנתי, קופות החולים אחראיות למתן מלוא שירותי הבריאות לחבריהן, ומכל מקום, לא יעלה על הדעת שחולים שזקוקים לטיפול עבור מחלתם הקשה או הכרונית לא יוכלו לקבל את הטיפול מאחר שהם נדרשים לאשפוז".

עו"ד פרידל מספרת שהעמותה נתקלה במקרים רבים מסוג זה, שבהם קופות החולים טוענות שבתי החולים אחראיים למימון כלל הטיפולים במסגרת האשפוז, ואילו בתי החולים טוענים שאין באפשרותם לשאת בעלות הטיפולים. לדבריה, "עד כה לא הוכרע מי נושא באחריות לאספקת הטיפול - קופת החולים או בית החולים. לטעמי, לא סביר לנהל את הוויכוחים האלה על גבם של החולים. אני מקווה שנציבות הקבילות במשרד הבריאות תיתן הנחיות ברורות בעניין".

גוף נוסף שמטפל בנושא הוא "האיגוד הישראלי לרפואת ריאות" בהסתדרות הרפואית, שבשנים האחרונות מנהל מאבק עיקש מול קופות החולים ומשרד הבריאות, במטרה לאפשר לחולי הריאות לקבל שיקום ריאות - טיפול שכלול בסל שירותי הבריאות.

"מאות אלפי חולי ריאה כרוניים בישראל הסובלים ממחלות קשות, שחלקם אף מועמדים להשתלת ריאה, מתמודדים עם מציאות קשה בכל הנוגע לקבלת טיפולי שיקום", אומר פרופ' צבי פרידלנדר, יו"ר האיגוד. "למרות התקציבים המוקצים בסל הבריאות, בפועל מערך שיקום הריאות בישראל סובל ממחסור חמור במשאבים, בנגישות ובכוח אדם.

"המחסור החריף ביותר הוא בפריפריה. בצפון ובדרום קיימים מכונים בודדים בלבד, מה שמאלץ חולי ריאה כרוניים לנסוע מרחקים ארוכים, לעיתים במשך שעות, כדי לקבל טיפול. זו הפליה קשה של הפריפריה - וגם במרכז יש תורים ארוכים לשיקום. רק כ־20% מהסכום שמועבר מדי שנה לקופות החולים עבור שיקום ריאות, במסגרת סל הבריאות, מנוצלים על ידיהן. שאר הכספים נבלעים בתוך תקציבי הקופות. אגב, שיקום ריאות דווקא חוסך למערכת הבריאות כסף באמצעות מניעת החמרות ואשפוזים".

"חיי נעצרו"

רונן זכרי מורצקי נולד בקיץ 1964, לאמו שושנה ולאביו דוד ז"ל, שעלה ארצה במסגרת מבצע ילדי טהרן לחילוץ יתומים ששרדו את השואה. הוא גדל וחונך לאהבת המולדת, שירת בצנחנים ובהמשך התגייס למשטרת ישראל. על עבודתו כשוטר הוא קיבל את אות הנשיא, לאחר שנכנס לבית בוער והציל ילדה תוך שהוא מסכן את חייו, ואף היה מועמד להדלקת משואה.

"כמשפחה, אנחנו רוצים את החשיפה הזאת רק למטרה אחת - ליצור במערכת הבריאות שבר וזעזוע שיגרמו להם לבנות מערכת אמינה, ערכית, שהיסודות שלה מתחברים לנו עם הערכים של רונן ז"ל", אומרת יעל, אלמנתו. "המקרה שלו מחייב אותנו לשאול שאלות קשות על מערכת הבריאות. נדהמנו לראות את התנהלותו של בקר התרופות בקופ"ח כללית, ואת ההתנהלות שנראתה לנו רשלנית בבית החולים. אסור שאף חולה יקבל יחס כזה ממערכת הבריאות.

"מהרגע שהתקבלנו במיון בבית החולים בנהריה חשדתי בהתנהלות הגובלת בהפקרות. עד שרונן נפטר נוכחתי לראות זלזול בחיי אדם, וזה היה עצוב ומזעזע. האירוע הקשה של בעלי חשף את מה שנראה לי כמו פשיטת רגל ערכית ורפואית של קופת החולים".

"ביום שישי 13 במאי חיי נעצרו, והעולם כפי שהכרתי אותו נעלם", אומרת נועה אברהם, בתו של רונן. "הלב שלי התרסק, ואני עדיין מנסה לאסוף את השברים. איבדתי את אבא שלי, את העוגן שלי, את הסבא לילדים שלי. איבדתי בית, נשמה תאומה, החבר הכי טוב, הלב שלי. אבא שם את כולם לפני עצמו, לא ידע שנאה. היה איש מחבר, מכיל ומקשיב, תמיד מצא דרך לגשר ולפשר.

"באמצע משמרת במשטרה הוא היה מביא הביתה ילדים שזקוקים לעזרה, והם הפכו למשפחה שלנו עד היום. אחת מהן קוראת לו 'אבא'. הוא היה סבא מעורב, נוכח, אוהב. לקח את הילדים שלי בכל בוקר לגנים ולבתי הספר, והחזיר אותם, בישל להם, שיחק איתם, הקשיב להם. מאז שהוא איננו - העולם שלנו שותק. הילדים מדברים עליו בכל יום. כל בוקר מתחיל בגעגוע, כל לילה מסתיים בדמעה".

תגובות לתחקיר

משרד הבריאות: "על פי דוח נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, המפורסם באתר משרד הבריאות בשקיפות, בשנת 2024 טופלו בנציבות 4,357 קבילות, מתוכן 1,250 נקבעו כמוצדקות (כ־29%). על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לנציבות יש סמכות לאכוף את החלטותיה בהתקיים הנקבע בחוק, כך שהמבוטחים יקבלו באמצעות המוסד לביטוח לאומי החזר כספי בגין אותו שירות רפואי שרכשו ושהקופה סירבה לממן, זאת בהתאם להכרעת הנציבות.

"המשרד רואה חשיבות רבה בנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הזכות לפנות לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מפורסמת באתר משרד הבריאות, באתרי קופות החולים, במרפאות, בטופסי ההתחייבות ואצל ספקים שונים. המשרד פועל כל העת כדי ליידע את הציבור לגבי האפשרות לפנות לנציבות בשיתופי פעולה ודרך התקשורת, וכן פועל לטיפול בפניות שמחייבות בחינה רוחבית".

קופ"ח כללית: "משרד הבריאות הוא הגורם הקובע את הקריטריונים לקבלת תרופות וטכנולוגיות בסל הבריאות. תרופות וטכנולוגיות נכללות בסל עבור מצבים רפואיים וקבוצות חולים מוגדרות, תוך הגבלות, בהתאם למידע המחקרי ולספרות המקצועית. אנו פועלים בהתאם להנחיות אלו, וכל מטופל העומד בקריטריונים מקבל את השירות, הטיפול או התרופה שלהם הוא זכאי.

"מעבר לכך, כללית מרחיבה ביוזמתה את ההתוויות לתרופות ולשירותים, גם ללא תקצוב תואם מהמדינה, וזאת כמענה לצרכים העולים מהמטופלים בשטח. כשהבקשה נדחית בשל צורך בהשלמת מידע רפואי או אי־עמידה בקריטריונים שנקבעו על ידי המדינה, עומדות בפני המטופלים האפשרויות הבאות: פנייה לרופאים המטפלים לצורך הגשת ערעור, פנייה לפניות הציבור ופנייה לוועדת בירורים. במקרים של תרופות או טיפולים שאינם בסל - פנייה לוועדת חריגים, או פנייה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות.

"כללית פועלת באופן יזום כדי ליידע את המטופלים על זכויותיהם. ב־2024 הגיעו לפניות הציבור בכללית כ־10,000 בקשות בלבד מתוך מיליוני טיפולים, תרופות ושירותים שמאושרים בשנה".

קופ"ח מכבי: "כלל פעולות מכבי בנושא אישורי התרופות והטכנולוגיות הרפואיות נעשות בהתאם להנחיות משרד הבריאות ולסל הבריאות הממלכתי.

"בעניין המטופלת שמוזכרת בכתבה, יודגש כי כל עוד היא מאושפזת בבית חולים כללי - לפי הנחיית משרד הבריאות, מי שאמור לספק את התרופה הוא בית החולים במסגרת האשפוז, ולא הקופה. נציין כי מכבי פעלה כנדרש, וסיפקה גם אישור מבעוד מועד לתרופה שתזדקק לה המטופלת בתום תקופת האשפוז. כמו כן, מכבי פנתה למשרד הבריאות בבקשה לקיים דיון עקרוני בנושא כדי להבטיח כי מקרים כגון זה לא יישנו.

"באשר לטענה הכוללת על אישורי תרופות, נזכיר כי לפי דוח נציבות קבילות הציבור לשנת 2024, מכבי נמצאת עם מספר קבילות נמוך במיוחד בנושא תרופות".

קופ"ח מאוחדת: "הזכאות לתרופות ולטיפולים נקבעת, בין השאר, על ידי סל התרופות, ולכל תרופה או טיפול קיימות גם התוויות שונות שמגדירות את הזכאות. במקרה שבו תרופה לא נמצאת בסל עבור התוויה מסוימת, ניתן להגיש בקשה לוועדת חריגים שבוחנת כל מקרה לגופו. המידע על זכויות מבוטחי הקופה מופיע באתר, וגם מונגש באמצעות מתאמות השירות במרפאות השונות ובאמצעות נציגי המוקדים הטלפוניים, שאיתם אפשר להתייעץ בנוגע לזכאויות השונות. כמו כן, ניתן לפנות לפניות הציבור באמצעים דיגיטליים או בפנייה טלפונית לטובת בדיקה פרטנית. אם יש פניה שחוזרת על עצמה, אנחנו מטפלים בה בצורה מערכתית ומבצעים את השינויים התהליכיים הנדרשים כדי לשפר את השירות שניתן למבוטחים".

קופ"ח לאומית: "לאומית שירותי בריאות פועלת בהתאם לחוק בריאות ממלכתי, ובהתאם לחוזרי המנכ"ל השונים והרחבות הסל. כל מי שזכאים לטיפול או לתרופה שנמצאים בסל מקבלים את מבוקשם לפי הסל. רוב הבקשות בקופה מטופלות בצורה ממוחשבת, וככל שהרופאים בוחרים באבחנה הנכונה - האישור מדויק, מיידי ואוטומטי. בימים אלה אנו שוקדים על פיתוח מערכות נוספות שירחיבו את הטיפול הממוחשב בבקשות נוספות.

"דחייה שאינה בהלימה לסל או לחוק יכולה לנבוע אך ורק מטעות אנוש, שכן חלק מהבקשות נבדקות על ידי גורמים מקצועיים בצורה ידנית. להערכתנו, כמות הדחיות השגויות בטלה בשישים, וככל שאכן יש טעות - היא מתוקנת באופן מיידי. במקרים שבהם עולה כי היתה טעות בדחיית הבקשה לתרופה והלקוחות אכן זכאים לתרופה - אנו מאשרים אותה מיידית, ואם הלקוחות רכשו את התרופה במחיר מלא, אנו דואגים לבצע החזרים".