הניתוח שמצית את הדמיון: נוגד דיכאון בשלט רחוק

ההתרגשות בבית החולים הממשלתי-עירוני איכילוב בתל אביב הייתה ניכרת בחדר הניתוח אצל הרופאים המנתחים, אצל הפסיכיאטר שליווה באופן יוצא דופן את המטופלת שלו וגם אצל המטופלת, שתלתה תקווה גדולה בניתוח החדשני שיגאל אותה מהדיכאון העמוק והמתמשך שממנו היא סובלת, לאחר שכל הטיפולים הקיימים בפסיכיאטריה לא הצליחו עד עתה מולו.

הניתוח החדשני, שבוצע לפני כשבוע, היה אחד מהראשונים בארץ שבו הושתל אצל המטופלת קוצב מיוחד (קוצב וגאלי) באזור הצוואר, שאליו מחובר מוליך חשמלי המחובר לעצב המרכזי (עצב הוואגוס). זהו העצב שמקשר בין הגוף למוח, ודרכו מועברים זרמים חשמליים לתאי עצב המפרישים חומרים שונים במוח שידועים כמסייעים בטיפול בדיכאון. לקראת סוף הניתוח, הפסיכיאטר שמלווה את המטופלת התבקש לבדוק בזמן אמת באמצעות מחשב נייד אם האלקטרודה שמחוברת לקוצב פועלת ומבצעת את המוליכות המיוחלת, שאמורה להגיע למוח של המטופלת ולהשפיע עליו בטיפול בדיכאון.

"ישראל היום" הוזמן לתעד ולצלם את הניתוח החדשני שבוצע בהרדמה מלאה על ידי ד"ר עידו שטראוס, מנהל היחידה לנוירוכירורגיה תפקודית באגף הנוירוכירורגי באיכילוב, עם הכירורג הבכיר ד"ר גד לוטן. את הניתוח כולו ליווה ד"ר כפיר פפר, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית הפתוחה והיחידה לטיפולים מתקדמים בבית החולים הממשלתי הפסיכיאטרי "לב השרון" שבפרדסיה.

הניתוח החדשני בוצע באמצעות אחת מהטכנולוגיות הרפואיות המועמדות להתווסף ב־2022 לסל הבריאות הממלכתי, וועדת סל התרופות כבר דירגה אותו בציון גבוה לקראת הדיונים הסופיים שיתקיימו עד סוף החודש. הניתוח החדשני נועד לחולים בדיכאון שאי אפשר לטפל בהם עוד בכל התרופות הקיימות, כולל גם בטיפולי בנזעי חשמל, ואשר חלקם כבר לאחר ניסיונות התאבדות רבים - ולדברי הרופאים, עבור חולים אלה מדובר בטיפול מציל חיים.

כפי שנחשף עוד באוקטובר 2020 ב"ישראל היום", בצעד חסר תקדים כעשרה רופאים פסיכיאטרים, מהבכירים בישראל, כולם מנהלי בתי חולים פסיכיאטריים ומנהלי מחלקות, פנו כבר אז לוועדת סל התרופות בדרישה להכניס לסל את הטכנולוגיה החדשנית לטיפול בדיכאון. ואולם, ועדת הסל החליטה לפני כשנה לא להכניס אותה לסל והיא הוגשה שוב מחדש לסל של 2022. על פי הערכות הפסיכיאטרים בארץ, הטיפול מיועד לכ-50 חולי דיכאון עמיד בשנה, בעלות המוערכת בכ־90 אלף שקלים לכל ניתוח ובתקציב שנתי כולל של כחמישה מיליון שקלים בשנה.

הסתכלות מהפכנית

עד היום התקיימו כעשרה ניתוחים כאלה בארץ, באיכילוב ובבית החולים הממשלתי שיבא בתל השומר, והמימון שלהם היה באמצעות ביטוח פרטי של המטופלים או באישורים מיוחדים של ועדות החריגים בקופות החולים. אצל מרבית המטופלים כבר ניכר שיפור גדול מאוד במצבם אחרי שנים רבות של דיכאון עמוק. בקרב מרבית הפסיכיאטרים הבכירים בישראל, הניתוח הוא חלק ממהפכה בהתייחסות למחלות נפש כמחלות הנגרמות בגלל הפרעה במוח, ואפשר להשתמש בטיפולים מצילי חיים בדרכים חדשות, שיכולות להביא מזור לחולים שעד היום לא היו לפסיכיאטריה אמצעים שהצליחו להביא להם ריפוי, או אפילו להקלה במצבם.

הניתוח החדשני דורג גם כטכנולוגיה החשובה והקריטית ביותר להכנסה לסל בתחום הפסיכיאטריה על ידי האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות. במסמך שהועבר לוועדת סל התרופות כתבה ד"ר טל ברגמן־לוי, מנהלת האגף לבריאות הנפש, כי "יש צורך בתעדוף טכנולוגיות מתקדמות לחולי קצה עמידים טרם הכללת תרופות נוספות. האגף מתייחס לחולים אלה כאל חולים ב'מחלת יתום' של הפסיכיאטריה, ולכן דורג הניתוח בעדיפות הראשונה להכללה בסל ב-2022".

ובחזרה לניתוח המרגש באיכילוב: ד"ר שטראוס, אחד מהנוירוכירורגים הבולטים בארץ, אמר ל"ישראל היום" כי "נוירוכירורגיה תפקודית היא ענף בנוירוכירורגיה שעוסק בטיפול ניתוחי במחלות נוירולוגיות, כגון פרקינסון, אפילפסיה ומחלות נוירו-פסיכיאטריות אחרות, שפוגעות בתפקוד התקין של מערכת העצבים המרכזית. זהו אחד התחומים המתקדמים ביותר ברפואה כיום, והעיקרון המנחה אותנו הוא לנסות לווסת את הפעילות הלא תקינה ברשתות העצביות במוח כדי לשפר את תפקודו. התפתחויות טכנולוגיות בשנים האחרונות מאפשרות לנו לעשות זאת במגוון שיטות זעיר-פולשניות, כמו השתלה של קוצבים עצביים חדישים, המאפשרים גירוי מדויק של אזורים ספציפיים במוח. טיפולים חדשניים אלו מציעים אפשרות לשיפור מצבם הבריאותי של החולים, ושיפור באיכות החיים שלהם ושל בני משפחותיהם".

ד"ר פפר הסביר ל"ישראל היום" כי "במהלך הניתוח וידאתי יחד עם הנוירוכירורג והטכנאי את פעילותו התקינה של הקוצב, אולם ההפעלה המלאה מתקיימת במרפאת הקוצבים במסגרת היחידה לטיפולים מתקדמים בבית החולים 'לב השרון'. לאחריה מתקיימים מפגשים מדי כשבועיים לצורך כיול המכשיר והתאמתו המלאה לצורכי הטיפול, ובתוך כחודשיים מגיעים לעוצמה ולתדירות הטיפוליות. הכיול עצמו הוא למעשה פעולה פשוטה המתבצעת באמצעות מחשב נייד ייעודי שנמצא אצל הרופא. המטופל מצמיד מין שרביט לבית החזה באזור הקוצב, הקוצב מתקשר עם המחשב, ומתבצע תכנות על עוצמת ההפעלה והתדירות, שנקבעת על פי פרמטרים קליניים שונים".

ד"ר פפר הוזמן באחרונה להרצות על הניתוח החדשני על ידי המחלקה לפסיכיאטריה של אוניברסיטת אלברט איינשטיין בניו יורק, ולדבריו, "המסר שחזר בהרצאה הוא שחייבים לדבר באומץ על הסיכון שבדיכאון קשה שאינו מטופל. זו מחלה שהורגת גם בגלל האובדנות שנלווית אליה וגם בגלל מחלות גופניות שמתפתחות או אינן מטופלות. יש לנו היום כבר לא מעט כלים חדשים לעזור למטופלים הללו, ולכן יש חשיבות גדולה למודעות של הציבור, ליכולת לדבר על דיכאון ולקידום ולתקצוב של מרכזי בריאות הנפש ומוסדות המחקר".

המטופלת שעברה את הניתוח, תמר (שם בדוי), בשנות ה-50 לחייה, אמרה ל"ישראל היום" כי "אני סובלת מדיכאון ומהפרעת אכילה (אנורקסיה) מאז שנות ה-20 שלי, אך העשור האחרון הוא המאתגר ביותר. חוויתי אפיזודות לא קצרות ומשמעותיות מאוד של דיכאון מז'ורי והייתי כבר מאושפזת בחמישה אשפוזים פסיכיאטריים. ניסיתי סוגים רבים של תרופות, עברתי עשרות טיפולים בנזעי חשמל וטופלתי בתרופת קטמין, שלא עזרה לי".

"הלכתי למקום קודר"

עוד אמרה כי "חשוב לציין שיש לי משפחה חמה ואוהבת, מעט חברות טובות שלא התרחקתי מהן ופסיכולוגית מסורה שמלווה אותי. אבל עם כל אלו הדיכאון בשלו, ולא אחת תחושת השונות והבדידות הפנימית גדולה, הערך העצמי ברצפה ויש הרבה אשמה, בושה ותחושת כישלון. לניתוח של השתלת הקוצב הגעתי כמעט חסרת תקווה, ובזכות העידוד והתמיכה מהיקרים לי ומד"ר כפיר פפר היקר הסכמתי לעבור את ההליך הזה ולתת צ'אנס נוסף. אני מקווה שהקוצב יוכל להחזיר לי את עצמי כי בחוויה שלי הלכתי למקום חשוך, קודר, חסר הווה וחסר עתיד, עצוב מאוד וריק".

ד"ר יואב דומני, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית והיחידה לטיפולים מתקדמים בדיכאון בבית החולים הממשלתי שיבא בתל השומר, מלווה חמישה מטופלים שנותחו בשיבא להשתלת הקוצב החדשני. לדבריו, "חולים אלה נמצאים במצב מתקדם של ייאוש ומחשבות אובדניות, ושום טיפול אחר לא מצליח להביא להם מזור. במצבים כאלה הניתוח החדשני יכול להביא קרן אור של תקווה. דוגמה לכך היא מטופל שעבר את הניתוח לפני ארבעה חודשים וכבר אינו סובל מדיכאון. במכתב שכתב הוא ציין כי הוא מרגיש 'שינוי קיצוני במצב הרוח ובתפקוד'. ראוי להתייחס לטיפול זה כאל מציל חיים".

לפני כשבוע התריעו גם ראשי הפסיכיאטריה בישראל, ד"ר צבי פישל, יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הנפש במשרד הבריאות, ופרופ' יובל מלמד, יו"ר איגוד הפסיכיאטריה בהסתדרות הרפואית, בפני חברי ועדת הסל כי "הפסיכיאטריה הישראלית סובלת מאפליה רבת שנים, ומדיוני ועדת הסל ניכר כי אין אוזן קשבת למצוקת המטופלים הפסיכיאטריים ואין הבנה מספקת לכך שההפרעות הפסיכיאטריות 'שוכנות' במוח.

"המצוקה הפסיכיאטרית רבה והמחלות הפסיכיאטריות אחראיות לרוב הנכויות בעולם. כשאנו מדברים על דיכאון, זו מחלה קשה ומסכנת חיים, וכעת יש טיפולים באמצעות גירויים ישירים או עקיפים של המוח. ניתן להמשיך למנות את התחומים שבהם קיימת האפליה, אולם ברור כי הגיעה העת לשינוי, העת לתקן עיוותים של עשרות שנים, ועליכם מוטלות החובה והזכות להיות אלה שיחזירו את החולים הפסיכיאטריים לקו אחד עם שאר אזרחיות ואזרחי המדינה".

מוועדת סל התרופות נמסר בתגובה: "השנה ניתן תקציב של 500 מיליון שקל לטובת הרחבת סל שירותי הבריאות.

"הועדה סוקרת את כלל הצרכים של החולים בישראל ולוקחת בחשבון שיקולים של אוכלוסיות מיוחדות והתועלת שבמתן הטיפולים המוצעים לסל.

"הוועדה, שעושה עבודה מקצועית ואינטנסיבית, אמורה לסיים את עבודתה בשבועות הקרובים ולהגיש את המלצותיה לשר הבריאות ולאישור הממשלה".

ד״ר זאב פלדמן , מנהל המחלקה לנוירוכורוגית ילדים בבית החולים שיבא, היו״ר היוצא של האיגוד הנוירוכירורגי ויו״ר איגוד רופאי המדינה אמר ל"ישראל היום": "כאשר כולם מדברים על חיזוק הפסיכיאטריה, צריך לעבור גם למעשים. הקוצב הווגאלי נותן תקווה לקבוצת חולים מוחלשת, שכל קווי הטיפול האחרים כמו תרופות, נזעי מוח, וטיפול בקטאמין כשלו. עד 70 אחוז מהחולים עם דיכאון עמיד יגיבו לטיפול החדשני ואני תקווה שטכנולוגיה בטוחה זו, הנמצאת כבר בשימוש לחולי אפילפסיה, תוכנס לסל התרופות".