דו"ח: מספר הקבילות המוצדקות לנפש הגבוה ביותר ב-2020 - נגד לאומית

עלייה בתלונות המוצדקות נגד קופות החולים: 1,264 תלונות שהגישו מטופלים ב-2020 נמצאו מוצדקות וקופות החולים חויבו לספק להם תרופה, טיפול או בדיקה. כך עולה מהדו"ח השנתי של נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות, לשנת 2020. מהדו"ח עולה עוד כי בארבע השנים האחרונות גדל שיעור התלונות המוצדקות מ-27.6% ב-2017 ל-35% ב-2020.

בסך הכל הוגשו 1,823 קבילות נגד כללית, 973 נגד מכבי, 435 נגד מאוחדת ו-381 נגד לאומית. כאשר שיעור הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר היה נגד מכבי (37.2%), אחריה כללית (35.5%), מאוחדת (30.4%) ולאומית (30.4%), אך מספר התלונות מושפע מגודלן היחסי של הקופות.

בחישוב לפי מספר נפשות מתוקנן בקופה, עולה כי מספר הקבילות המוצדקות לנפש היה הגבוה ביותר בלאומית (1.59 קבילות מוצדקות ל-10,000 מבוטחים), ואחריה מכבי (1.45), כללית (1.27) ומאוחדת (1.18).

"ייתכן שפרשנות הקופות להיקף זכויות החולים נוקשה"

הנציבה, עו"ד נילי חיון דיקמן, מציינת כי "ללאומית יש יותר מ-30% קבילות לנפש מהקופה הבאה אחריה, וזוהי תוצאה שחזרה על עצמה גם בשנים עברו".

על העלייה במספר הקבילות המוצדקות מציינת עו"ד חיון דיקמן: "קיים חשש כי יישום סל השירותים על ידי הקופות נעשה באופן שמצמצם את היקף השירותים הכלולים בו וכי פרשנותן להיקף זכויות החולים נוקשה".

בשנת 2020 חלה ירידה מסוימת במספר הקבילות שהוגשו בשל הקורונה, בעיקר בחודשים מארס עד ספטמבר. כך, למשל, באחד המקרים מטופל שלא קיבל מענה בשל הקורונה והיה צריך זריקה דחופה, קיבל את השירות באופן פרטי. בזכות התערבות הנציבה הוא זכה להחזר כספי מהקופה.

מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' נחמן אש, אמר על העובדה ש-35% מהקבילות נמצאו מוצדקות כי "לעיתים ניתן לראות שקופה"ח נותנות פרשנות נוקשה להיקף הזכויות הרפואיות הקיימות".

מלאומית נמסר בתגובה: "ניתן לראות כי יש לנו את שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר בהשוואה לשאר הקופות, כאשר אצלנו רק 30% מהפניות מוצדקות. זאת ועוד, כמות התלונות בשנת 2020 פחתה לעומת שנת 2019, ואנו נפעל להמשך מגמה זו גם בשנים הקרובות, כאשר במקביל נלמד את הדו"ח ונפיק ממנו לקחים".

מכללית נמסר: "יש לנו את שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר מבין הקופות זו שנה עשירית ברציפות".

ממכבי נמסר: "הבאנו לירידה של 12% במספר הקבילות לעומת השנה הקודמת. הדו"ח מבטא את שביעות הרצון של המבוטחים בתחום הטיפול התרופתי ובתחום המנהלי. נלמד את הדו"ח".