"התרענו על מצבו של התינוק, במחלקה אמרו שאנחנו נודניקים - והוא נפטר"

כשלים חמורים של הרופאים והאחיות ובעיות תקשורת קשות בין אנשי הצוות במחלקה הביאו למותו הטרגי של תינוק בן ארבעה ימים, שסבל מזיהום חמור שניתן היה לרפא, בסבירות גבוהה, בתרופה אנטיביוטית - לו היתה ניתנת בזמן. כך נקבע בחקירה של ועדת בדיקה במשרד הבריאות, שממצאיה נחשפים כאן לראשונה.

המקרה, שאירע ב־4 בנובמבר 2022 בבית החולים מעיני הישועה בבני ברק, חושף את אחת הבעיות הקשות והכרוניות בעבודת הרופאים והאחיות בבתי החולים בארץ. מתמחים ואחיות נדרשים לזהות החמרה במצב החולה ולהזעיק רופא בכיר, אך לא תמיד עושים זאת, בשל נורמות עבודה לקויות וקושי לפנות לבכירים.

לפי דוח החקירה של משרד הבריאות, שפורסם לאחרונה על פרשת מותו של התינוק, לאחר שנולד בלידת ואקום הוא הועבר למחלקת התינוקות. במשך הזמן מצבו החל בהדרגה להחמיר כולל תיעוד של כאבים, דופק מהיר, חום גבוה, בכי וחיוורון.

אלא שבימים הראשונים לחייו התגלו כשלים רבים וחמורים בניהול הרפואי של המקרה, שמנעו מהצוות להגיע לאבחנה מוקדמת יותר שהוא סובל ממחלה זיהומית, וכי טיפול אנטיביוטי מוקדם יותר עשוי היה להציל את חייו.

מעדות ההורים עולה כי הם הצביעו על ההידרדרות במצבו, ואולם הצוות הרפואי לא שעה לדבריהם, ואף שהתחננו בפני האחות ולמרות מצבו של התינוק, הוא לא נוטר בניטור מתמשך.

פעל בחוסר מיומנות

מהחקירה עלה כי הרופא המתמחה שטיפל בתינוק פעל בחוסר מיומנות ולא העביר את המידע לתורן השני, שלא הגיע לבדוק אותו. גם הרופא הבכיר שהיה בכוננות לא עודכן בזמן במצבו של התינוק. הוא הודה כי היה צריך לדווח לו מוקדם יותר, וכי ייתכן שאבחון כזה היה משנה את התוצאה.

ליקויים נמצאו גם בהכשרת הצוות הסיעודי: האחיות לא עמדו על הגעת רופא, אף שמעורבות מוקדמת יותר היתה עשויה לאפשר את העברת התינוק לניטור או לפגייה זמן קצר לאחר הלידה, ולא רק כעבור 50 שעות.

החקירה הצביעה גם על כשלים בתקשורת בין התורנים, הצוות הסיעודי והרופא הבכיר. מעדויות האחיות עלה כי חלקן חששו לפנות לכונן או להתעקש על בדיקה נוספת. עוד צוין כי הנהלות המחלקות ובית החולים היו צריכות לקיים עם ההורים שיחה מסודרת, להסביר להם מה אירע, להשיב על שאלותיהם ולהציע להם נתיחה לאחר המוות. את צוות בית החולים ייצג בוועדת הבדיקה עו״ד עופר דורון.

"לא הקשיבו לנו"

ההורים אמרו ל"ישראל היום" כי "אנחנו כואבים את האובדן הבלתי נתפס של בננו הבכור. לצד הכאב העצום על לכתו, אנו נושאים עימנו גם את הכאב על היחס שקיבלנו לאורך כל הדרך ועל אופן התנהלות האירועים.

"במהלך האשפוז התרענו שוב ושוב שמשהו אינו כשורה, אבל במקום להרגיש שמקשיבים לנו, נתקלנו בתחושה שמבטלים את דברינו. אף נאמר לנו שאנחנו 'מנדנדים', גורמים לצוות להרגיש שלא סומכים עליו, ושעצם ההתעקשות שלנו אינה במקומה.

"כל זאת התרחש באותן יממות נוראיות, כשבדיעבד התברר שמצבו של בננו הלך והחמיר משעה לשעה ובאותן שעות בננו הגיע למצב קריטי, עד כדי גסיסה, ולבסוף הועבר לטיפול נמרץ".

מאז המקרה חלפו כמעט ארבע שנים, וההורים לא שוכחים את הרגעים הקשים שהובילו לטרגדיה שפקדה אותם. "אנחנו זוכרים את הוויכוח בין האחיות מי תרד להביא אקמול לתינוק שצרח מכאב, את חוסר האונים שלנו כהורים, ואת הבכי והתחנונים שלנו שיתייחסו אליו.

"לאחר שבננו נפטר, שוחררנו מבית החולים מבלי שנערכה עימנו כל שיחה, מבלי שניתן לנו כל הסבר, ומבלי שאיש ישב איתנו כדי לומר לנו מה קרה. נותרנו לבד עם האסון הגדול ביותר שיכול לפקוד הורים".

רגע כואב נוסף היה קשור בכך שההורים לא קיבלו תשובות על השאלות שלהם. "כאשר ביקשנו להבין מה קרה, נתקלנו באמירות כגון ׳הכל לטובה׳ או ׳כך רצה ה׳׳. התחושה שלנו היתה שנעשה שימוש באמונה כדי להימנע ממתן תשובות ומהתמודדות עם השאלות הקשות שעלו אצלנו בעקבות מצבו של בננו ולאחר מותו".

אנשים מאמינים

ההורים הוסיפו: "חשוב לנו להבהיר: אנחנו אנשים מאמינים. האמונה מלווה אותנו ומעניקה לנו כוח גם ברגעים הקשים ביותר. דווקא משום כך, חשוב לנו לומר שהאמונה אינה עומדת בסתירה לחובה לברר את האמת, להפיק לקחים ולקחת אחריות. להפך - ערכי האמת, היושר והאחריות הם חלק בלתי נפרד מעולמנו. אמירות אמוניות אינן יכולות להחליף תשובות ענייניות למשפחה שהילד שלה נאבק על חייו, ובוודאי שלא למשפחה שאיבדה את בנה".

הוריו של התינוק הגישו תביעה נגד ביה"ח מעיני הישועה ונגד ד״ר ברנרד ברזילי, מנהל אגף פגים ויילודים בבית החולים. התביעה הוגשה בינואר 2024 לבית המשפט המחוזי מרכז על ידי עורכי הדין דורי כספי ודניאלה אביבי נחום, ממשרד עו"ד כספי סרור ושות׳.

התביעה עדיין מתנהלת, ובכתב ההגנה דחו נציגי ביה"ח מעיני הישועה את כל טענות התביעה. הם טענו כי התינוק טופל ״ללא דופי ובמיומנות סבירה״, ולא היה ניתן למנוע את ההידרדרות המהירה במצבו גם באמצעות מתן תרופה אנטיביוטית.

רוצים לדעת את האמת

"לא ביקשנו נקמה ולא חיפשנו אשמים", סיפרו ההורים על הגשת התביעה, "רצינו להבין מה קרה לילד שלנו, לבן הבכור שלנו, שאיבדנו בצורה כה טרגית. עד היום, איש לא לקח אחריות. איש לא התנצל".

"נותרנו עם לב שבור, עם כאב שאין לו מילים ועם שאלות שנותרו ללא מענה. כל מבוקשנו הוא להגיע לחקר האמת, לקבל תשובות מבית החולים מה קרה לבננו. האמת לא תחזיר לנו את בננו, אך היא יכולה להשיב לנו את הזכות הבסיסית להבין מה קרה לו, ולאפשר להפיק את הלקחים הנדרשים כדי שמשפחות אחרות לא ייאלצו לעבור את הטרגדיה שאנחנו עברנו. זו כל בקשתנו, וזו זכותו של כל הורה שאיבד את ילדו". 

עו"ד כספי ועו"ד אביבי נחום, עורכי הדין של המשפחה, מספרים כי ״מדובר במקרה מחריד של רשלנות חסרת פשר, אשר הובילה למותו של תינוק ביממה הרביעית לחייו. אלא שבמקרה זה, לכשלים הטיפוליים החמורים נלוו גם פעולות מצד הנהלת המוסד הרפואי אשר, לטענת ההורים, נועדו לטשטש את נסיבות האירוע ולהקשות עליהם לרדת לחקר האמת בדבר מות בנם הבכור. טענותיהם של ההורים זכו לתימוכין בדוח ועדת בדיקה של משרד הבריאות, אשר הצביע על ליקויים חמורים בטיפול שניתן לתינוק".

מותו של תינוק בן יומו בנסיבות כה קשות מחייב לא רק בירור יסודי של הכשלים אשר הובילו לתוצאה הטרגית, כי אם גם התנהלות שקופה, אחראית וראויה מצד המוסד הרפואי; שכן חובתו כלפי המטופלים ובני משפחותיהם אינה מסתיימת במתן הטיפול הרפואי, אלא כוללת גם את החובה למסור דין וחשבון מלא ואמיתי כאשר הטיפול כשל.

מבית החולים מעייני הישועה לא נמסרה תגובה עד פרסום הכתבה