צעד דרמטי של קופת חולים מכבי, שעבר מתחת לרדאר, עלול לעכב מתן תרופות יקרות במיוחד לחולים במחלות נדירות. מכבי ביקשה וקיבלה אישור ממשרד הבריאות לעכב הכנסה של עד ארבע תרופות למחלות נדירות לביטוח המשלים שלה. גורמים בתחום חוששים מ"מדרון חלקלק" ומכך שבשנים הבאות המהלך עלול להתרחב.
ההודעה הזו, כמו גם ייקור של 20 עד 40 אגורות בתשלום החודשי לביטוח המשלים, לא נמסרו עדיין למטופלים, ופורסמו רק במודעה קטנה בעיתונים "מעריב" ו"הארץ". לדברי מכבי, רק ביום ג' יימסר מידע שקוף בנושא למבוטחים. המהלך כולו נעשה לאחר אישור משרד הבריאות וללא מעורבות של השר חיים כץ, בנושא שעלול לפגוע בחולים.
מכבי היא קופת החולים הראשונה והיחידה שמספקת במסגרת הביטוח המשלים שלה ("מכבי שלי" ו"מכבי מגן זהב") תרופות למחלות יתום. מדובר בשורה של מחלות נדירות ששיעור החולים בהן נמוך מ-1 ל-10,000 איש, ובהן מחלות כמו ניוון שרירים, סיסטיק פיברוזיס, המופיליה, תסמונת רט ועוד.
בשל העובדה שהשוק העולמי לתרופות האלו מצומצם, מחירן עשוי להגיע למיליון שקלים למטופל בשנה ואף לכמה מיליונים. כאשר תרופה יקרה כזו אינה נמצאת בסל הבריאות, הדרך הכמעט יחידה עבור חולים להשיג אותה היא באמצעות הביטוח המשלים של מכבי.
ההשלכות על החולים
ההחלטה של מכבי רטרואקטיבית לשנתיים האחרונות. במכבי מציינים שההחלטה אילו תרופות יעוכבו תלויה גם בפרמטרים קליניים, בכך שאין להן השלכות מיידיות על בריאות המטופלים וכן בשיקולים כלכליים. כמו כן, העיכוב עשוי לסייע למשא ומתן כספי מול חברות התרופות ולהביא להורדת מחירים.
מדובר בצעד שיכול להשליך, למשל, על תרופה יקרה כמו אלווידיס - תרופה לילדים עם ניוון שרירים מסוג SMA, שעלותה 10-13 מיליון שקלים למטופל, או על תרופה בשם דייביו לחולות תסמונת רט, שעלותה שני מיליון שקל בשנה. שתיהן תרופות שלא נכנסו לסל הבריאות בשנים האחרונות, ולחולים אין אפשרות לרכוש אותן. כעת, הצעד החדש של מכבי, שחל רטרואקטיבית על תרופות ששווקו בישראל מ-2024, עלול לחול גם במקרים כאלה.
גורמים במכבי מציינים כי בהיותם הקופה היחידה שמאפשרת קבלת תרופות אלו, וכן לאור מעבר מבוטחים לקופה והתייקרות מחירי התרופות, ההוצאה בקטגוריה זו זינקה מ-6 מיליון שקל בשנת 2013 ל-74 מיליון שקל בשנת 2026, וכעת היא מגיעה ל-99 מיליון שקל. עוד הם מתריעים מפני "צונאמי של מחירים", כשכבר כיום ישנן תרופות חדשות לקראת שיווק במחירים אסטרונומיים.
עוד טען גורם הבקיא בפרטים: "אין לנו היום עודפים בביטוח המשלים בשל עלייה מטאורית במחירי התרופות. אלמלא המהלך הזה, בעוד שנתיים-שלוש מהיום היינו בגירעון של מאות מיליונים, שהיה פוגע בשירותים אחרים בביטוח המשלים, כמו האפשרות לבחירת מנתח".
ההוצאה על תרופות יתום מהווה שליש מתוך סכום של 300 מיליון שקל, המהווה את כלל ההוצאות על תרופות שונות (לרבות, למשל, זריקות הרזיה) בביטוח המשלים של מכבי.
עוד טען גורם במכבי כי השיקולים איזו תרופה תתעכב ולא תינתן מיידית אינם מושפעים רק ממחיר התרופה, אלא גם משיקולים רפואיים. "בנושא הרפואי של קבלת ההחלטה - אילו תרופות יוכנסו או לא - אנו רואים את טובת המטופלים. לא נמנע הכנסה של תרופות מצילות חיים באופן מיידי, שבשנתיים הללו ישנו מהותית את חיי המטופלים".
אלא שבתחום מחלות היתום ישנן הכרעות קשות - האם סיכוי לילד לגבוה בעוד כמה סנטימטרים בחלון הזדמנויות מוגבל הוא הצלת חיים או איכות חיים? כך שגם בתחום זה מדובר במדרון חלקלק.
לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שינוי שכזה בתקנוני הקופות מחויב באישור של שר הבריאות. אלא שבמשרד הבריאות מסבירים כי בשנת 2009 הואצלו סמכויות השר לסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים, ולכן מבחינה פורמלית השר אינו אחראי.
בכיר במערכת הבריאות אמר: "מדאיג שתחת הקדנציה של שר הבריאות חיים כץ מתנהלת פגיעה בחולים, כאשר הוא הגורם שגם אם פורמלית אינו צריך לאשר, בתקופת כהונתו ייתן את ידו לפגיעה במטופלים".
באגודה לזכויות החולה זעמו על המהלך, שנעשה לטענתם במחשכים, ללא שיתוף הציבור, ופוגע באופן דרמטי במטופלים. עוד מתחו ביקורת על התנהלות משרד הבריאות שאישר אותו.
"השינוי שמכבי מבצעת אינו עוד עדכון טכני בתקנון. מדובר בשינוי דרמטי שעלול לרוקן מתוכן את אחד הכיסויים המשמעותיים ביותר בשב"ן - כיסוי התרופות - ולהעביר את הנטל הכלכלי והבריאותי אל כתפי המטופלות והמטופלים", מזהירה איה ורטהיימר, מנכ"לית האגודה לזכויות החולה.
"המשמעות המעשית היא שמבוטחים רבים, שעד היום הסתמכו על הביטוח המשלים של מכבי ולא ראו צורך לרכוש ביטוח בריאות פרטי, עלולים לגלות מאוחר מדי כי הכיסוי שעליו סמכו נשחק. בשלב הזה כבר יהיה מאוחר לרכוש פוליסה פרטית שתכסה את מצבם הרפואי, משום שמחלות שכבר אובחנו יוחרגו מהביטוח. כך נוצר מצב שבו אנשים משלמים במשך שנים על ביטוח משלים, אך ברגע האמת מגלים שההגנה שחשבו שיש להם כבר אינה קיימת."
האחריות אינה מוטלת רק על מכבי. מי שנושא באחריות הציבורית הוא משרד הבריאות, שאמור להגן על ציבור המטופלים ולאשר שינויים מסוג זה רק לאחר בחינה מעמיקה של השלכותיהם. אישור שינוי כה משמעותי ללא דיון ציבורי, ללא בחינה פומבית של השלכותיו וללא שיתוף הציבור הוא כשל חמור של הרגולטור. כאשר שינוי בעל השלכות כה רחבות מאושר בשקט, מבלי שנדון בוועדת הבריאות של הכנסת או במסגרת ציבורית המאפשרת שיתוף הציבור, ומבוטחי מכבי מגלים עליו בדיעבד באמצעות מודעה מודפסת בעיתון, נפגעים עקרונות היסוד של שקיפות, אחריות ציבורית ואמון הציבור במערכת הבריאות, ועולה השאלה את האינטרסים של מי הרגולטור מייצג".
ניסיונות של שנים להפסיק את מתן תרופות היתום
"מכבי" הייתה ב-2007 הקופה הראשונה והיחידה שהחליטה לכלול את תרופות היתום שאינן כלולות בסל התרופות במסגרת הביטוח המשלים שלה, כצעד שיווקי, וזאת לאחר ששר הבריאות דאז, יעקב ליצמן, החליט לאסור על הכללת תרופות מצילות ומאריכות חיים בביטוח המשלים. "מכבי" הניחה שהקופות האחרות ילכו בעקבותיה, אך זה לא קרה, ו"מכבי" נותרה היחידה המספקת את התרופות הללו במסגרת הביטוח המשלים.
המהלך הנוכחי אינו הפעם הראשונה שבה במכבי מנסים לבטל או לצמצם את הכללת התרופות בביטוח המשלים.
באפריל 2021 עתרה מכבי לבג"ץ וביקשה להפסיק לממן תרופות למחלות נדירות למבוטחים חדשים שיצטרפו אליה. זאת לאחר מספר שנים שבהן משרד הבריאות סירב לאשר זאת.
במכבי טענו שבהיותם הקופה היחידה שעושה זאת, הולך וגובר המעבר אליהם של חולים במחלות יתום הזקוקים לטיפולים היקרים.
בעתירה לבג"ץ הציעה מכבי פתרון חלופי, שלפיו יש לחייב את יתר קופות החולים לממן גם הן את התרופות היקרות למבוטחיהן, וכך יימנע המעבר הגורף של חולים במחלות יתום למכבי.
השופטים דחו את עתירת מכבי וקבעו כי "הקופה צברה רזרבה כספית משמעותית", ולכן ביכולתה להמשיך ולממן את הטיפולים. עוד נכתב בפסק הדין כי "בניגוד לטענתה של מכבי, בנקודת הזמן הנוכחית היא איננה סובלת מהצפה של חולים במחלות יתום נדירות אשר מממשים את זכותם להצטרף לתוכנית הביטוח המשלים שלה".
מקופת חולים מכבי נמסר: "מכבי היא קופת החולים היחידה בישראל שמעניקה מימון לתרופות יתום במסגרת הביטוח המשלים, ותמשיך לממן תרופות אלו ונוספות.
העדכון שבוצע בתקנון הביטוח המשלים אינו מפחית את היקף ההשקעה של מכבי בתרופות יתום, העומד כיום על למעלה מ-100 מיליון שקל בשנה - עלייה של כ-60% בתוך ארבע שנים בלבד. בשנים הקרובות מכבי אף צפויה להגדיל את ההוצאה בעשרות מיליוני שקלים נוספים.
למען הסר ספק, עדכון התקנון אינו מבטל את מימון תרופות היתום כלל, אלא מאפשר לקופה למקסם את יכולת המיקוח מול חברות התרופות. נדגיש כי בכל מקרה כלל תרופות היתום ימומנו על ידי שב"ן מכבי בתום התקופה. העדכון נועד לאפשר למכבי להמשיך ולהעניק לכלל חבריה את השירותים והכיסויים במסגרת השב"ן, ובהם ניתוחים, תרופות ושירותים רפואיים נוספים. אנו קוראים לשאר קופות החולים לפעול כמו מכבי למען המטופלים ולממן תרופות אלו".
ממשרד הבריאות נמסר: "לפני מספר חודשים פנתה קופת חולים מכבי למשרד הבריאות והתריעה כי העלייה המתמשכת בעלויות התרופות מסכנת את יציבות הביטוח המשלים.
הסיכון שעליו הצביעה הקופה נבע מחוסר יכולתה לנהל משא ומתן אפקטיבי מול חברות הפארמה הגדולות, שיבטיח את טובת המטופלים מבלי להעלות באופן חד מאוד את התשלומים של האזרחים. כידוע, הביטוחים המשלימים ממומנים באופן מלא על ידי המבוטחים, וכל עלייה בהוצאות מחייבת התאמה בתשלומים או פגיעה בזכויות. לאחר בחינה מקצועית של הנתונים אישר משרד הבריאות עדכון מידתי בתקנון הביטוח המשלים.
העדכון בתקנון אינו מוציא תרופות מהביטוח המשלים, אך יאפשר לקופה לנהל משא ומתן ולהכניס תרופות יעילות במחירים הוגנים. משרד הבריאות יפקח על התנהלות הקופה בעניין כדי להבטיח את טובת ציבור המבוטחים".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו