פנייה לאוצר: חברות ביטח פרטיות מעכבות אישור תרופות וגוזרות דין מוות על חולים

54 ראשי עמותות וארגוני חולים פנו לעמית גל, הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון במשרד האוצר בדרישה להסדיר את משכי הזמן בהמתנה לאישורים של חברות הביטוח המסחריות למימון תרופות וטיפולים מחוץ לסל. לטענתם, הסחבת של שבועות עד חודשים באישורים אלה גורמים לפגיעה קשה בחולים קשים, לסיכון חיים ואף עלולה להביא למותם.

בפנייתם הם כתבו כי "אנו פונים בקריאה דחופה להסדרה וקיצור משמעותי של משכי הזמן לבחינת תביעות לכיסוי טיפולים רפואיים במקרים של מחלות קשות ובמצבים מסכני חיים בפוליסות הבריאות הפרטיות. לכ-45% מהאוכלוסייה מעל גיל 20 יש ביטוח בריאות פרטי שאמור לכסות הוצאות רפואיות שאינן בסל הבריאות ובמקרים של מחלות קשות ומצבים מסכני חיים, פוליסות הבריאות הופכות לעוגן מרכזי עבור החולים ואולם, לצערנו, בעת הצורך המטופל המבוטח נאלץ, לעיתים, להתמודד עם משך זמן ארוך בטיפול בפנייתו בחברה המבטחת הגורם לעיתים לעיכוב בקבלת טיפול מציל חיים".

עוד כתבו עמותות החולים כי ״כמי שמלווים מדי יום ביומו את המטופלים ובני משפחותיהם, אנו עדים למציאות קשה שבה מדיניות הטיפול בתביעות אינה הולמת את דחיפות המצב הרפואי. במקרים של מחלות קשות, הסחבת בקבלת אישור למימון טיפול חיוני גורמת לא רק לסבל נפשי ופיזי מיותר, אלא גם לנזק בלתי-הפיך וסיכון חיים, המרוקן מתוכן את מהות הביטוח שרכשו המבוטחים במיטב כספם".

בפנייה למשרד האוצר דורשים הארגונים וראשי העמותות מרשות שוק ההון "להקים מסלול חדש של ׳דיני נפשות׳ ולקבוע רגולציה מחייבת שתגביל את משך בחינת התביעה והטיפול בה בחברת הביטוח, במקרים של מחלה קשה או מצב מסכן חיים, לכל היותר ל-7 ימי עסקים. אנו מאמינים כי החלת נתיב אישורים מהיר, שקוף ונגיש לציבור המבוטחים, היא הדרך היחידה להבטיח שפוליסות הבריאות הפרטיות ימלאו את ייעודן המוסרי והחוזי להיות עוגן של ביטחון ברגעי משבר".

בפנייה חסרת התקדים הם ציינו כי לפי החוזר של רשות שוק ההוןּ הביטוח והחיסכון, חברות הביטוח יכולות לעכב את החלטתם לפניות המבוטחים לפרק זמן של עד 134 יום והתריעו כי ״דחייה כה משמעותית אינה לוקחת בחשבון כי פוליסת ביטוח בריאות לכיסוי הוצאות רפואיות שונה במהותה מפוליסות אחרות, וכי כאשר מטופל מגיש תביעה לתרופה או טכנולוגיה שמחוץ לסל לטיפול במחלה קשה, הוא על פי רוב כבר נמצא במצב רפואי קריטי וזאת מכיוון שהזכאות לתבוע טיפולים אלה מגיעה ברוב המקרים לאחר שהמבוטח ניסה ללא הצלחה טיפולים שכן נמצאים בסל״.

עוד התריעו כי ״עיכוב בטיפול בתביעה או דחייתה עלולה להוות גזר דין מוות עבור חולים במחלות קשות שכל דחיה שלהם בתחילת הטיפול, גורמת לנזק בלתי הפיך. זהו מצב של אבסורד חברתי ומוסרי הדורש תיקון״.

את הפנייה לממונה על הביטוח מובילה האגודה לזכויות החולה ביחד עם עוד 53 עמותות וארגוני חולים בכל תחומי המחלות והתסמונות והפנייה הועברה לממונה על הביטוח כבר ב-20 במאי, אבל עדיין לא התקלה תגובה ממנו.

משלמים סכומי עתק וברגע האמת - ממתינים

איה ורטהיימר, מנכ״לית האגודה לזכויות החולה אמרה ל"היום" כי "בחודשים האחרונים הגיעו לאגודה לזכויות החולה ולעמותות פניות קשות מחולים שמשלמים במשך שנים סכומי עתק עבור ביטוחי בריאות פרטיים, אך ברגע האמת נאלצים להמתין שבועות ולעיתים חודשים להחלטה אם יאושר להם טיפול רפואי חיוני. חלקם איבדו זמן יקר, חלקם הידרדרו רפואית, ולצערנו היו גם מקרים שבהם חולים וחולות נפטרו עוד לפני שהתקבל האישור. כשחולים מתים או שמצבם הרפואי מתדרדר בזמן שהם ממתינים לאישור מחברת הביטוח עבור טיפול שעשוי להציל את חייהם, מדובר במצב שאי אפשר להשלים איתו.

עוד הוסיפה ורטהיימר, כי "דווקא משום כך בלתי נתפס שפנייתן של 54 עמותות חולים, המייצגות מאות אלפי חולים וחולות בישראל, לא זכתה עד היום להתייחסות מצד הממונה על שוק ההון והביטוח. אנשים לא רוכשים ביטוחי בריאות כדי לנהל מאבק בירוקרטי כשהם נלחמים על חייהם. הם משלמים כל חייהם כדי לקבל ביטחון ברגע הקשה ביותר, ולא ייתכן שבקשה לאישור טיפול מציל חיים תטופל כאילו מדובר בתביעה על נזק לרכב. אנחנו קוראים להתערבות מיידית וקביעת מסלול מחייב ומהיר לאישור טיפולים במחלות קשות. במצבים כאלה כל יום של המתנה עלול להיות ההבדל בין החלמה להידרדרות, ובין חיים למוות".

עו״ד יורם מלמן, מומחה לטיפול בתביעות ביטוחי בריאות שמייצג מטופלים רבים מול חברות הביטוח  אמר ל"היום": "הביטוח הפרטי למימון תרופות מחוץ לסל נועד לתת מענה מיידי כאשר יש צורך דחוף בתרופה למחלת המבוטח והרבה פעמים חברות הביטוח לוקחות את הזמן ולא ממהרות לתת תשובה לתביעת המבוטח, גם בחלוף 30 הימים. התוצאה בפועל היא מבוטח שלא מקבל בזמן מענה לתביעתו למימון התרופה וכך נגרם עיכוב ממשי בהתחלת הטיפול בתרופה לה הוא זקוק באופן מיידי".

מהממונה על רשות שוק ההון הביטוח  והחיסכון נמסר בתגובה כי ״הפנייה התקבלה ברשות, לאחר בחינת הדברים יועבר מענה כמקובל״.

ברוך ליברמן, מנכ"ל עמותת "חברים לרפואה" - הארגון הלאומי לסיוע תרופתי מסר בתגובה: "מדובר בעיוות מוסרי קשה: חולים ששילמו הון לביטוחים פרטיים נאלצים לקבל מאיתנו תרופות מצילות חיים, בזמן שהחברות גוררות רגליים. המשאבים שלנו מוגבלים, וזה בא לעיתים על חשבון חולים אחרים שאין להם דבר. אני קורא למדינה ולחברות הביטוח: תתעוררו, מדובר בדיני נפשות, לא בתביעות רכב".