חשיפה ראשונה של אחד ממקרי הרשלנות הרפואית החמורים ביותר שאירעו בשנים האחרונות בישראל: גיל סספורטס בן 53 מרמת השרון נשאר במצב וגטטיבי בלתי הפיך של קומה עמוקה (״צמח״) לאחר טיפול רשלני באופן חריג בטיפולי שיניים שעבר באוגוסט 2024 בסדציה עמוקה. את הטיפול עבר במרפאה הפרטית של רופא השיניים ד״ר עוזי ברגר בהוד השרון כשאת ההרדמה ערכה הרופאה המרדימה ד״ר אדריאנה זילברשטיין.
גיל היה מנהל בכיר בחברת "הוט" ובשנים האחרונות הוא ניהל חברת תקשורת שבבעלותו. את המאבק לחשיפת הרשלנות המחרידה במרפאת השיניים מובילות אושרית סספורטס, רעייתו של גיל ובנותיה נויה וטל. ביום ראשון האחרון הוגשה גם תביעת רשלנות רפואית לבית המשפט המחוזי מרכז בלוד, בדרישה לפיצויים כספיים נגד ד״ר ברגר וד״ר זילברשטיין. את המשפחה מייצגים עוה״ד דורי כספי וויקי בקשי ממשרד "כספי סרור ושו״ת׳" המתמחה בייצוג נפגעי רשלנות רפואית.
הרופאים לא הזמינו אמבולנס
הפרשה הנוראית נחקרה על ידי ועדת בדיקה במשרד הבריאות שהעלתה באחרונה בדו״ח חריג בחומרתו ממצאים קשים ובלתי נתפסים לפיהם ״מדובר במקרה מצטער מאוד של דום לב עם נזק מוחי, שלהערכת הוועדה ניתן היה למנוע. הטיפול בגיל אופיין ברצף של החלטות שגויות אשר חלקן חמורות מאוד ואחרות אינן סבירות מבחינה מקצועית״.
בחקירת הפרשה התגלה גם כי באופן מזעזע הרופאים במרפאה הסתירו מרעייתו של גיל ובתו שהוא התמוטט באופן קשה במהלך הטיפול וכשהן באו לאסוף אותו מהטיפול הם לא אמרו לו שהוא שוכב על הרצפה במצב קשה ביותר וכל זאת בזמן שהרופאים לא מזעיקים במשך שעתיים וחצי ניידת טיפול נמרץ כדי להביאו לטיפול בבית חולים לאור חומרת מצבו.
מהפרשה עולות גם שאלות קשות מאוד על משרד הבריאות שלא מגביל את הההרדמות העמוקות רק לבתי חולים או מרפאות המתאימות לכך - ובכך מעמיד את הציבור בסכנת חיים. ועדת הבדיקה עצמה התריעה בפני משרד הבריאות שהוא לא הגביל את ההרדמות העמוקות בטיפולי שיניים - למרות מקרים קודמים שהסתיימו במות מטופלים במרפאות שיניים פרטיות ולמרות השימוש המוגבר בהרדמות עמוקות בטיפולי שינים פרטיים.
הורדם על ידי הרופא - ועבר דום לב
גיל סספורטס סבל מחרדה קשה מטיפול שיניים ולכן ביקש לעשות אותם בהרדמה והוא קבע סדרת טיפולים אצל ד״ר ברגר שהוא חבר משפחה שטיפל בו ובמשפחה במשך שנים רבות. ב-28 באוגוסט 2024 ב-10:30 הגיע גיל עם רעייתו אושרית לטיפול השיניים שנקבע לו מראש עם סדציה עמוקה שתעשה הרופאה המרדימה ד״ר אדריאנה זילברשטיין.
גיל הורדם באמצעות חומרי הרדמה, אלא שהחל מ-12:00 החלה הדופק ולחץ הדם ירדו עד שב-12:45 ההרדמה הופסקה, הוא עבר דום לב והחל ביצוע החייאה. ב-14:00 הרופאה המרדימה הוציאה את הטונוס מקנה הנשימה והוא היה במצב של תרדמת. אולם למרות מצבו החמור מאוד של גיל, הרופאים הזמינו ניידת טיפול נמרץ של מגן דוד אדום (מד״א) רק כשעתיים לאחר דום הלב שאירע אצלו. הוא טופל על ידי הפרמדיקים של מד״א ועל פי חלק מהעדויות טרם תחילת הפינוי אף ביקש ד״ר ברגר מהפרמדיקית לסיים את השתלת השן, אולם היא סירבה והחליטה על הפינוי המיידי שלו.
גיל הובהל באמבולנס לבית חולים מאיר כשהוא ללא הכרה עם אישונים מורחבים ולא מגיבים ללא תגובה לגירוי כאב וללחץ וללא רפלקסים. מאז הוא בחוסר הכרה עמוק (״צמח״) באופן בלתי הפיך ומאושפז למוסד הגריאטרי הממשלתי ״דורות״ בנתניה.
"חיכו שגיל יתעורר"
ועדת הבדיקה של משרד הבריאות קבעה כי לאחר אירוע הלב היתה חובה להזעיק מיד אמבולנס כדי לפנות את גיל לבית החולים מהר ככל האפשר וכי ״למרבה הצער, צוות הרופאים בדגש על הרופאה המרדימה אבל גם רופא השיניים, לא הבין את חומרת המצב ונפל לכלל טעות שמדובר באירוע בו לוקח למטופל זמן להתעורר ותו לא. לאורך שעתיים וחצי היה הצוות שבוי בקונספציה זו במקום ולהזעיק את מד״א מיד לאחר ההחייאה וניכר כי רופא השיניים והמרדימה איבדו שליטה לעומת הפראמדיקית שהשתלטה על האירוע ותפקדה באופן ראוי ונכון".
עוד קבעה הוועדה כי ״המקרה מאופיין בחוסר החלטיות והיעדר מנהיגות, גם כאשר על פי העדויות ד״ר ברגר הציע בשלב כלשהוא לאחר ההחייאה להזעיק מד״א, ד״ר אדריאנה דחתה את הצעתו וביקשה להמתין בתקווה שגיל יתעורר. גם באחריותו של ד״ר ברגר כמנהל המרפאה ורופא ותיק במקצוע, לדעת שלאחר דום לב, חייבים להזמין מיד מד״א ולפנות את החולה מהר ככל האפשר לבית החולים וכל ההתיעצויות והיסוסים היו מיותרים במקרה זה״.
הוועדה התייחסה לטענת המשפחה שכשהם הגיעו למרפאה כדי לאסוף אותו מהטיפול מבלי שידעו מה קרה בטיפול, שני הרופאים הסתירו את מה שקרה בזמן אמת והוועדה קבעה כי ״היא איננה יכולה להכריע אם הרופאים ביקשו במתכוון להסתיר את המידע מהמשפחה או שביקשו לחסוך מהמשפחה דאגה בתקווה שהוא ישוב להכרה״, אבל הדגישה כי ״הסתרה היא חמורה מאוד ואסורה ואי דיווח האמת לבני המשפחה במהלך הטיפול הוא מעשה חמור שאין לקבלו ועל ד״ר ברגר וד״ר זילברשטיין חלה חובה לעדכן את המשפחה מוקדם ככל שניתן ובשקיפות מלאה אודות ההחייאה, ועל הדילמה הרפואית אם ומתי להזעיק את מד״א. נבהיר לכל כי הסתרה היא חמורה מאוד ואסורה ואי דיווח האמת לבני המשפחה מוקדם ככל הניתוח הוא חמור מאוד ואינו מתקבל על הדעת״.
לוועדה אמרה הרופאה המרדימה כי בעקבות המקרה היא איננה מרדימה יותר במרפאות שיניים ובמשרד הבריאות כתבו למשפחה כי נמשך הבירור של ממציאי החקירה מול הרופאים הועברו להמשך בדיקה.
"לא יתעורר לעולם"
בכתב התביעה שהגישה המשפחה נגד ד״ר ברגר וד״ר זילברשטיין, נכתב כי "תובענה זו, חריגה בחומרתה, מביאה את אשר עוללו הנתבעים לגיל סספורטס, גבר בריא ונמרץ כבן 53, איש משפחה, המצוי זה למעלה משנה במצב של קומה עמוקה ממנה הוא לא יתעורר לעולם".
עוד נכתב: "גיל חשש מטיפולי שיניים חודרניים ועל כן נזקק לסדציה עמוקה במהלך פעולת התקנת שתלים דנטליים. במהלך הטיפול במרפאתו של ד״ר ברגר בהשתתפות מרדימה, הנתבעת ד״ר זילברשטיין חלה ירידה דרמטית בדופק של גיל עד שהוא קרס והגיע לדום לב. מרגע זה ההתרחשות במרפאה הינה בלתי נתפסת ונראית כלקוחה מסרט אימה".
עוד הוסיפו: "גיל עבר החייאה אך הושאר מוטל שכוב במרפאה, מחוסר הכרה, כשמטפליו נמנעים להזעיק מד"א לפינוי בהול לבי"ח וזאת במשך כשעתיים וחצי! ובנוסף, באופן חמור ובלתי מובן, המתעלה כדי רשלנות קיצונית, שלפה המרדימה את הטובוס - פעולה אסורה בתכלית אצל מטופל מחוסר הכרה. כך, במקום להיות מועבר בדחיפות ליחידה לטיפול נמרץ, נותר גיל מחוסר הכרה, ללא כל טיפול מתחייב במרפאת רופא השיניים עד אשר החל לפרכס כעדות לנזק מוחי. וכך, רק כשעתיים וחצי מאוחר להתדרדרות במצבו, הוזעק מד"א. אבל זה לדאבון הלב כבר היה מאוחר מידי. בדיקת MRI מוח שבוצעה לגיל בבי"ח מאיר לימדה על נזק מוחי אנוקסי כבד. מאז האירוע ובעקבותיו מצוי גיל במצב וגטטיבי".
עוד עולה בכתב התביעה כי ״מצופה ומתחייב מן הצוות המטפל למסור מידע למלווה קרוב של המטופל באופן לא מסולף, אשר ישקף את מצבו האמתי של המטופל, ובעיקר אם עבר אירוע מפתיע, חריג, דרמטי ובלתי צפוי כגון החייאה, והוא נמצא במצב קשה מאוד ללא חזרה להכרה וניתן להניח, בסבירות גבוהה מאוד, כי לא עודכנו אשתו וביתו של גיל בזמן אמת, אודות אשר ארע ואודות מצבו של אבי המשפחה – הן היו דורשות, ואף דואגות, להזעקת אמבולנס והעברתו הדחופה של גיל לבית חולים".
עוד טוענת המשפחה כי ״עד לטיפול השיניים היה גיל גבר צעיר, נשוי באושר, אב לשתי בנות, בריא, פעיל וחיוני, בשיא חייו האישיים והמקצועיים. גיל היה אדם אהוב על הבריות, בעל יחסי אנוש נדירים, כישרון טכני וכישורים עסקיים ומקצועיים ראשונים במעלה. נזקיו הקשים והבלתי הפיכים תוצאת מעשיהם ומחדליהם של הנתבעים הותירו אותו במצב וגטטיבי, מרותק למיטה ונזקק לטיפול סיעודי 24/7. הנזק שנגרם לגיל הינו נורא, וכך גם הסבל והכאב אותו חוות רעייתו ובנותיו, הצופות בו במצבו האנוש, ללא כל צפי לשיקום או תקווה לשיפור״.
"רשלנות, הסתרה וטיוח"
אושרית ובנותיה נויה וטל אמרו ל״היום״ כי "אנו משפחה השומרת על פרטיותה, אלא שחשוב היה לנו להביא את פרטי אסוננו לידיעת הציבור, שאולי בכך נמנע מעוד משפחה לעבור את הסיוט שאנו עוברות. שרשרת של מחדלים רשלניים קשים, חוסר מקצועיות בוטה, הסתרה וטיוח, הובילו את גיל, שהיה אדם מוכשר, משגשג ומצליח, בשיא חייו האישים והמקצועיים, להיות במצב נוראי של צמח".
עוד תיארו: "כאשר הגענו אל המרפאה, בשעה שנאמרה לנו מראש, כדי להחזיר את גיל הביתה, ד"ר ברגר שיקר לנו במצח נחושה, הסתיר מאיתנו את העובדה שגיל עבר דום לב, החייאה ואינטובציה, ושהוא מחוסר הכרה מזה זמן רב. ד"ר ברגר בחר להגיד לנו שהתגובה של גיל לחומר ההרדמה היא הפעם "מעט שונה" , שלוקח לו "יותר זמן להתעורר", וכי הוא יעדכן בהמשך. לו רק ידענו את שאירע, אנו היינו דואגות להזמנה מיידית של ניידת טיפול נמרץ לצורך העברה, מצילת חיים לבית חולים. אך, כאמור, אנו שולחנו הביתה מבלי לדעת שגורלו של גילי שלנו נחרץ".
"אנו כאובות, כועסות ומרומות", אמרו בנות המשפחה אנו יודעות, שלו עשו רופא השיניים והמרדימה את המינימום המתחייב, ומעל הכל - הבהלתו של גילי אהוב ליבנו לבית חולים, גילי היה היום איתנו, ולא שוכב כצמח במוסד סיעודי. בעל ואבא אהוב, שהיה עבור משפחתו וחבריו עולם ומלואו, נלקח מאיתנו ברשלנות בוטה ובהתנהלות מחפירה".
עורכי הדין דורי וכספי וויקי בקשי, המייצגים את המשפחה, אמרו ל״היום״ כי "התנהלותם של רופא השיניים והמרדימה, בפרט מרגע שגיל קרס לאחר תחילת ההרדמה והגיע למצב של דום לב, הינה בלתי נתפסת ונראית כלקוחה מסרט אימה. הימנעותם, משך כשעתיים וחצי (!), מהזעקת מד"א לצורך פינוי בהול לבי"ח, בעוד גיל מחוסר הכרה, הינה בלתי נתפסת. הסתרת מצבו – היעדר הכרה מתמשך לאחר החייאה - מאשתו וביתו שבאו לאסוף אותו, באמירה השקרית לפיה "הוא מתעורר לאט", מעלה תהיות קשות לגבי הסיבה להימנעות זו".
עוד הוסיפו: "חברי ועדת הבדיקה מטעם משרד הבריאות, כמו גם מומחי התביעה, קובעים כי מצבו של גיל המחוסר הכרה מזה 15 חודשים הינו תוצאת התנהלותם של שני הרופאים. ואנו נוסיף – התנהלותם, שמעבר להיותה רשלנית, הינה מחפירה - כזו שבעשרות שנים של עיסוק בלבדי בתחום הרשלנות הרפואית וניהולן של אלפי תביעות עוד לא ראינו!".
"ד"ר ברגר לא לקח חלק בהרדמה"
מערכת ״היום״ ביקשה את תגובת שני הרופאים המעורבים בפרשה על דו״ח משרד הבריאות ועל התביעה שהוגשה נגדם ומטעמו של ד"ר ברגר נמסר כי: ״ברגר הינו רופא בעל ותק מקצועי רב ובעל שם בארץ ובחו"ל. כמפורט ב דו"ח העדה של משרד הבריאות, המקרה המצער שארע למר סספורטס הנו תוצאה בלעדית מאירוע הרדמתי שבוצע ע"י הרופאה המרדימה הן טרם הטיפול, במהלכו ולאחריו . ד"ר ברגר לא נטל כל חלק בפרוצדורת ההרדמה ובתוצאותיה המצערות וכל ניסיון להטיל דופי בו מהווה פגיעה בשמו הטוב ובמקצועיותו ונדחה מכל וכל״.
ד״ר זילברשטיין מסרה בתגובה כי: ״צר לי מאוד על המקרה וליבי עם המשפחה ומשהוגש כתב התביעה אגיב עניינית במסגרת כתב ההגנה״.
תגובת משרד הבריאות: "מפאת חיסיון רפואי לא נוכל להתייחס לפרטי המקרה. מהלך ונסיבות הטיפול נבדקו על ידי ועדת בדיקה שמונתה על ידי נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים במשרד הבריאות. מדובר על אירוע קשה ומצער שהמסקנות והלקחים ממנו צריכים להילמד ברבים. מעבר להיבטים המערכתיים עליהם הצביעה הוועדה, הליך הבדיקה בנציבות טרם הסתיים והמלצות סופיות טרם גובשו. משרד הבריאות פועל לשינוי המנגנון הרגולטורי, שינוי זה יאפשר למשרד הבריאות כלים מגובים בחוק לטיפול באירועים מעין אלה ברפואת שיניים בקהילה במטרה לשמור על בטיחות המטופלים".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו