מלבד העונש המשמעתי לעובדי המעבדה המעורבים בפרשה החמורה של החלפת העוברים באסותא ראשון לציון, משרד הבריאות לא נוקט צעדים משמעתיים נוספים נגד מנהלים בארגון, ולמעשה כל המעורבים כבר לא עובדים באסותא ראשון.
מתברר כי משרד הבריאות מבצע צעדים נוספים לבדיקת אופי הניהול באסותא. הוקמה ועדת בדיקה נוספת, מנהלית, לבדיקת ההתנהלות של ההנהלה והדירקטוריון באסותא שמטרתה לזהות האם היו תהליכים ותמריצים שגרמו לתקלה הקשה, והאם תקלות כאלו עלולות לקרות ביחידות אחרות או בגופים אחרים במערכת הבריאות.
"עד כה לא עשינו את הבדיקה המנהלית כי זה תהליך שעלול היה 'לזהם' את הבדיקה המקצועית", מסביר בכיר במשרד הבריאות. "בפן הניהול הרפואי אכן מצאנו שלא נפל פגם. אך כעת נקיים בדיקה עמוקה והכוונה שתהיה גם זריזה בתוך הנהלת אסותא. מטרת הבדיקה לא לתלות אשמים אלא לתקן תהליכים. לטפל בהתנהלות של הארגון כארגון בפריזמה רגולטורית ומתקנת", אומר הגורם. אחת ממטרות הבדיקה הנוכחית היא לוודא שליקויים דומים לא יימצאו בבתי חולים אחרים. עם זאת, למשרד הבריאות אין סמכות להדיח חברים מהדירקטוריון באסותא.
כך התרחשה התקלה של החלפת העוברים באסותא שלב אחר שלב:
אחד מהצעדים המשמעתיים שננקטו התרחש כלפי עובד המעבדה יבגני יעקבלב, שלמעשה הוא זה שהחליף בטעות את העוברים וגרם לתקלה הקשה. בבדיקה נקבע כי הוא גילה "חוסר אחריות ורשלנות במילוי תפקידו". לכן, הוחלט על עונש משמעתי והתליית רישיונו לשנתיים.
פרקליטי המשפחה הגנטית של התינוקת סופיה מדברים // משה בן שמחון
הטעות התרחשה כשהוא הכין על משטח העבודה את העוברים מראש של האם הביולוגית, שהייתה אמורה להיכנס ראשונה, אך המטופלת הראשונה שנכנסה היתה האם היולדת וכך נוצרה הטעות.
המשנה למנכ"ל משרד הבריאות, ד"ר ספי מנדלוביץ', ציין כי: "ממצאי ועדת הבדיקה מצאו כי האחריות היא על יבגני באופן ישיר להחזרה השגויה. בהתאם לממצאי האירוע, התרחשה הפרה כפולה של נוהלי המעבדה. תחילה כאשר בשלב הראשון הועברו העוברים הלא נכונים למטופלת הראשונה שנכנסה לחדר ההחזרות (הכוונה לאם היולדת), והשנייה בשל הכנת העוברים מראש עבור מטופלת שהיתה אמורה להיכנס לפניה (הכוונה לאם הביולוגית).
כל זאת התרחש בניגוד לנוהלי המעבדה, האוסרים הוצאה מוקדמת של עוברים והימצאות חומר ביולוגי של יותר ממטופלת אחת על משטח העבודה". עוד נטען שיעקבלב הפר את הנהלים החמורים על הליכי זיהוי מטופלים לפני כל תחילת טיפול.
חשוב להבהיר - ישנם נהלים שנכתבו כדי למנוע מטעויות כאלו לקרות. התרחשה הפרה חמורה של נהלים אלו: "מכל מקום ברור אפוא שכאשר נכנסה המטופלת (הכוונה לאם הגנטית) לחדר ההחזרות, היה עליך להבחין שהתרחשה טעות ולהתריע עליה, שכן העוברים שנותרו לא היו שייכים לה", נכתב בהחלטה על התליית רישיונו של יעקבלב.
"גם מספר העוברים לא תאם את המטופלת. למרות זאת, המשכת בתהליך והגשת לרופא שעבד איתך עוברים שלא שייכים למטופלת. מעשים אלו הובילו לטעות הכפולה בהחזרת העוברים על השלכותיה החמורות", נכתב לעובד המעבדה.
בוועדת הבדיקה עלה חשד שההחזרה השנייה נעשתה בזדון ואף עולה לכדי עבירה פלילית. מפני שבשלב זה ידע יעקבלב שהוא מחזיר את העוברים הלא נכונים לאישה שאינה אמם הגנטית.
עם זאת, במשרד הבריאות קבעו כי "לא ניתן להוכיח שההחזרה השנייה נעשתה בזדון וביודעין".
