משרד הבריאות הודיע הבוקר (חמישי) לאסותא כי הוא מבצע צעדים נוספים בבדיקת התנהלות אסותא בכל הנוגע לאירוע ההחזרה השגויה של עוברים, בין היתר בכל הקשור לאופני הניהול.
נוסף על כך הודיע משרד הבריאות למנהל המעבדה להפריה חוץ גופית במרכז הרפואי "אסותא" בראשון לציון, ולאמבריולוג בקרות אירוע ההחזרה השגויה של עוברים, שלא יוכלו להמשיך בתפקידיהם. היתר ניהול המעבדה של מנהל המקום ישלל לצמיתות ורישיונו המקצועי של האמבריולוג ישלל לשנתיים.
רישיונו של מנהל המעבדה להפריה חוץ גופית במרכז הרפואי "אסותא" בראשון לציון. בעת שהתרחשה ההחזרה השגויה של עוברים, בוטל בעקבות מה שהוגדר כ״חריגה מתמשכת מנהלי העבודה התקינים, המצביעה על כשלים בניהול המעבדה, אשר אפשרה את הטעות הקשה״.
בדיקת הוועדה שנערכה לבחינת האירוע העלתה כי סביבת העבודה במעבדה לא תאמה את היקף הפעילות במעבדה, וכן כי העבודה במעבדה לקתה באי הקפדה על הנהלים הנדרשים בזיהוי מטופלים, אי הקפדה על הנהלים בעבודת האמבריולוגים וניהול לקוי של הרשומה הרפואית במעבדה. עוד נאמר כי מנהל המעבדה גילה אי יכולת מקצועית במילוי תפקידו כמנהל מעבדה ולא התנהל כמצופה, באופן שתרם משמעותית לקרות האירוע.
תעודת העובד שעבד כאמבריולוג במעבדה בעת קרות האירוע נשללה לשנתיים, בשל ״חוסר אחריות ורשלנות במילוי תפקידך, באופן אשר גרם לקרות האירוע״. הבדיקה העלתה כי האירוע קרה בשל הפרה כפולה של נהלי המעבדה על-ידי האמבריולוג, כאשר בשלב הראשון הועברו העוברים הלא נכונים למטופלת הראשונה שנכנסה לחדר ההחזרות בשל הכנת העוברים מראש עבור מטופלת שהייתה אמורה להיכנס לפניה.
בשלב השני, העביר האמבריולוג עוברים לא נכונים עבור מטופלת אחרת, אף שבשלב זה ניתן היה לדעת שהעוברים לא שייכים לה. כל זאת תוך הפרה חמורה של נהלי העבודה שנכתבו כדי למנוע מטעויות כאלה לקרות. האמבריולוג יוכל להגיש בעוד שנתיים בקשה חדשה לקבלת תעודת עובד מעבדה רפואית אקדמאי.
מאז שנחשפה פרשת החלפת העוברים בספטמבר 2022 התחלפה כל השדרה הניהולית באסותא ראשל"צ והשדרה הניהולית הרלוונטית בהנהלת אסותא. מנהל אסותא ראשל"צ איזי בן עזרא, ד"ר שי גלור, מנהל רפואי אסותא ראשל"צ, ד"ר אריק כהנא, ראש יחידה להפריה חוץ גופית באסותא ראשל"צ וד"ר בלה עזריה, ראש אגף רפואה של רשת אסותא - כולם סיימו את תפקידם והוחלפו. כך, למעשה, כל מי שהיה אחראי כבר לא מועסק בבית החולים.
הוועדה, בראשות פרופ' עמי פישמן, מונתה על ידי ד"ר בועז לב, והוסמכה לבחון את הנסיבות שגרמו לטעות במהלך ההפריה ולגבש מסקנות מערכתיות והמלצות לשיפור מערך טיפולי ההפריה בישראל.
"הכשלים שהוועדה מצביעה עליהם לא מצטמצמים לעבודת איש צוות זה או אחר ביחידה", נכתב במסקנות של ועדת פישמן. "החריגה מהנהלים לא היתה נקודתית, וזו תהיה שגיאה גסה ליחס את הכשלים רק לאיש צוות מסויים שחרג מנהלי העבודה במהלך החזרת העוברים, ולהתעלם מתרומת המערכת לכשל הזה".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו