פרשת העוברים: אף אחד מהמנהלים וגורמי המקציע בבית החולים אסותא באותה תקופה, למעט שני עובדי מעבדה, לא אחראי באופן ישיר לתקלה החמורה שהובילה ללידת התינוקת סופיה. כך עולה מבדיקת האירוע במשרד הבריאות, כמעט שלוש שנים לאחר שקרתה אחת מפרשות הרשלנות הרפואית החמורות בישראל, שבמהלכה הושתל בטעות עובר זר ברחמה של אישה על אף הקביעה של משרד הבריאות, כמעט כל שדרת הניהול באסותא הוחלפה.
פרופ' אש על פרשת העוברים באסותא: "לא יודעים היכן הייתה התקלה" // גיל קרמר
בימים הקרובים צפויים ההורים הביולוגיים של התינוקת סופיה להגיש תביעת מיליונים נגד אסותא. במקביל, משרד הבריאות צפוי להודיע על סיום הליך הבדיקה ולפרסם מסקנות לציבור.
בסיכום של המשרד, שהוכן כבר בנובמבר 2024 ולא הובא לידיעת המשפחות, ומתפרסם לראשונה ב"ישראל היום", נכתב: "אנו סבורים שלא ניתן להטיל על מי מהסגל הניהולי והמקצועי (למעט תחום האמבריולוגיה) אחריות ישירה לאירוע, כזו שיכולה לבסס אחריות פלילית או משמעתית".
את הסיכום חיברו פרופ' ניר גלעדי ז"ל, שהיה נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים, וד"ר בועז לב, הנציב הקודם ו"יועץ לנציב הקבילות". הם שלחו את הסיכום למנהלת אסותא ראשון לציון, ד"ר אנג'לה עירוני - שלא הייתה בתפקיד במהלך הפרשה.
משמעות הממצאים היא שבפועל במשרד הבריאות רואים רק במנהל מעבדת הפוריות במרכז הרפואי ועובד המעבדה (אמבריולוגים בהכשרתם), את האחראים לאירוע הקשה. השניים, יבגני יעקבלב וד"ר פבל איציקסון, נמצאים בהליך לשלילת רשיונם.
תזכורת: מאז שנחשפה פרשת החלפת העוברים בספטמבר 2022 התחלפה כל השדרה הניהולית באסותא ראשל"צ והשדרה הניהולית הרלוונטית בהנהלת אסותא. מנהל אסותא ראשל"צ איזי בן עזרא, ד"ר שי גלור, מנהל רפואי אסותא ראשל"צ, ד"ר אריק כהנא, ראש יחידה להפריה חוץ גופית באסותא ראשל"צ וד"ר בלה עזריה, ראש אגף רפואה של רשת אסותא - כולם סיימו את תפקידם והוחלפו. כך, למעשה, כל מי שהיה אחראי כבר לא מועסק בבית החולים.
אלא שקביעת נציב הקבילות במשרד הבריאות להעדר אחריות פלילית או משמעתית של מנהלי אסותא, עומדת בסתירה לדוח ועדת בדיקה של המשרד עצמו. הדוח הצביע על אחריות של הדרג הניהולי ו"תרומת המערכת" לקרות האירוע הקשה.
הוועדה, בראשות פרופ' עמי פישמן, מונתה על ידי ד"ר בועז לב, והוסמכה לבחון את הנסיבות שגרמו לטעות במהלך ההפריה ולגבש מסקנות מערכתיות והמלצות לשיפור מערך טיפולי ההפריה בישראל.
"הכשלים שהוועדה מצביעה עליהם לא מצטמצמים לעבודת איש צוות זה או אחר ביחידה", נכתב במסקנות של ועדת פישמן. "החריגה מהנהלים לא היתה נקודתית, וזו תהיה שגיאה גסה ליחס את הכשלים רק לאיש צוות מסויים שחרג מנהלי העבודה במהלך החזרת העוברים, ולהתעלם מתרומת המערכת לכשל הזה".
עוד נקבע כי "בכל תרחיש, האחריות הכוללת להתנהלות הלא תקינה של היחידה בכל הקשור לקיום הנהלים של זיהוי מטופל, נהלי עבודה ביחידת ה-IVF והקפדה על ניהול רשומה רפואית תקינה - הם של הדרג הניהולי".
הוועדה הצביעה גם על חשד לתיאום גרסאות והסתרה בין אנשי הצוות. "לצערנו, במפגש עם חלק גדול של אנשי הצוות שהופיעו בפני הוועדה, קיבלנו רושם של השטחת העובדות ויתירת סיפור לא אמיתי. זאת על תנאי העבודה והאקלים הארגוני של יחידת ה-IVF. חלק גדול מאנשי הצוות שהופיעו בפני הוועדה ענו לשאלות בתבניות מוכנות מראש של תשובות לאקוניות. היה ניכר שהם עונים כדי לכסות טפחיים ולא כדי להיות שותפים בחקירה אמיתית של נסיבות האירוע הקשה".
ד"ר איציקסון, שנגדו מתנהל הליך שלילת הרישיון, הואשם מאז בפרשה אחרת של ייבוא ביציות נגועות במחלה הקשה המופיליה מגיאורגיה. הרופא שטיפל בשני הזוגות במחדל הפוריות, ד"ר עופר גירטלר, ממשיך להיות מועסק במכבי כרופא נשים ומומחה לפיריון.
ההורים הביולוגיים של סופיה מסרו: "מזעזע לקרוא את המכתב שעומד בניגוד גמור לממצאים החמורים המופיעים בדוח ועדת פישמן, שהמשרד עצמו מינה, וממצאי דוח מבקר המדינה בתחום ההפריה החוץ גופית משנת 2024. במקום להגן על אינטרס הציבור והמטופלות, משרד הבריאות מאמץ את גרסת הטיוח של אסותא. מהלך שערורייתי, בלתי נתפס, מאכזב וכואב מאוד.
"יותר משנתיים אנחנו ניזונים רק משמועות והדלפות, ואיש לא מעדכן אותנו מה קרה בגופנו ביום פשע ההחלפה, מריחת הזמן שלאחריו ומה קרה עם שאר העוברים שלנו. לא משרד הבריאות ולא אסותא טרחו ליצור איתנו קשר.
"האירוע הוא כשל מערכתי קיצוני, חמור שבחמורים, שמעולם לא קרה במדינת ישראל ויחודי בעולם בטיוח וזריקת האחריות לאחר גילוי ההחלפה", כתבו ההורים. "לא יתכן שאנשי המקצוע באסותא, מעובדי ורופאי המעבדה ועד המנהלים הבכירים לא ישאו באחריות על ניהול ותפעול כושל ומתמשך של מערך הפיריון כפי שעולה בצורה ברורה וחד משמעית מדו״ח מעמיק ומקיף, שלאחריו מחליט המשרד לנקות ללא שום בסיס את כל המערכת ואף לגבותה".
"שיטת הש"ג אשם (בלבד) והמנהלים ישנים בשקט, פסולה ומסוכנת למערכת הבריאות בכלל ולציבור מטופלות הפיריון בפרט ומבטיחה את הישנות המקרים. טעויות מתקנים, לא מטייחים ובטח לא מגבים רשלנות פושעת!"
ההורים הוסיפו: "אנחנו מצפים מחברי ועדת פישמן, בעיקר העומד בראשה ופרופ' טליה אלדר-גבע האמונה על תחום הפריון במשרד הבריאות והייתה חברה בוועדה והיחידה שיצאה בפומבי על המעשים הפלילים בתעשייה, לעמוד מאחורי הממצאים הקשים שהם עצמם תארו בדוח.
"אנחנו מצפים ממשרד הבריאות לקחת אחריות אמיתית, ולעדכן אותנו ואת הציבור בפעולות הרציניות שהוא נוקט לטובת בריאות הציבור ותיקון המערכת ולא לטובת חבריהם בהנהלת אסותא".
מאסותא נמסר: "בעקבות האירוע, אסותא מינתה כזכור, צוות בדיקה עצמאי וכן נבדקה על ידי ועדת בדיקה של משרד הבריאות, שבעקבותיהן הופקו והוטמעו כלל הלקחים הנדרשים, גם בהיבט פרסונלי".
באסותא הוסיפו כי "מעבר להפסקת עבודתם של האמבריולוג ומנהל מעבדת ה-IVF דאז, במהלך שלוש השנים שחלפו מאז האירוע, הלכה למעשה סיימו את עבודתם שורה של בעלי תפקידים הן בהנהלת בית החולים בראשון לציון והן במטה החברה. מאז האירוע אסותא עברה בהצלחה רבה בקרות ובקרות פתע של משרד הבריאות, והוכנסו לשימוש טכנולוגיות דיגיטליות מהמתקדמות בעולם, לשיפור הבטיחות בטיפולי הפוריות".
ממשרד הבראות נמסר: "על מנת לקיים הליך תקין התבצעה בדיקה מעמיקה שבדקה את מקור הטעות באסותא. מסקנות הועדה פורסמו לציבור ולגורמים הרלוונטים בשקיפות.
בסיום הבדיקה נערכו שיחות עם הגורמים המעורבים על מנת לברר את חלקם בפרשה.
מטבע הדברים המכתב המוצג הוא חלק מהתהליך. התהליך עדיין נמשך ונעשית בדיקה מעמיקה בנושא. על כן, לא ניתן להסיק כעת מסקנות סופיות בעניין. עם סיום התהליך יוצגו המסקנות לכלל הגורמים ולציבור, כמקובל".
