המחלוקת שמונעת ממבוטחי כללית לקבל את זריקת ההרזיה הפופולרית

מחלוקת בין משרד הבריאות לשירותי בריאות כללית מונעת ממבוטחי כללית להנות מזריקת ההרזיה הפופולרית מאונג'רו בביטוח המושלם. זריקות ההרזיה וויגובי ומונג'רו זוכות לפופולריות רבה בישראל ובעולם ונהנות מביקוש עולה. עם זאת, בעוד שמכבי מאוחדת ולאומית מציעות למבוטחי הביטוחים המשלימים שלהן אפשרות בחירה בין שתי הזריקות, שנמכרות ב-50% ופחות ממחיר המחירון שלהן, הכללית נותנת למבוטחיה בחירה אחת בלבד - בזריקה וויגובי.

בכללית מבקשים כבר חצי שנה להכניס את התרופה לביטוח המשלים אך מבקשים לשנות סעיף בתקנון הביטוח שלהם וזקוקים לאישור משרד הבריאות. ל"ישראל היום" נודע שמשרד הבריאות מתנה את הכנסת התרופה ושינוי תקנון הביטוח גם בהכנסה של תרופות נוספות למחלות קשות ונדירות ("מחלות יתום") לביטוח המושלם של כללית.

יועץ התקשורת אבי בניהו היה מי שלא התבייש והציף את הסוגיה ברשת. "מישהו יודע להאיר את עיניי מדוע משרד הבריאות לא מאשר לכללית לספק ללקוחותיה את תרופת מונג'רו מחוללת הפלאים, למרות שכל קופות החולים כבר מאשרות? אני רוצה לרדת לרצפה לשחק עם אלמה, יהב ועתי ולהתרומם בקלות", כתב בניהו בטוויטר.

בניהו לא לבד. מאיר מרקוביץ' (55), נשוי ואב לשלושה ילדים מכפר ביאליק רזה בזכות השימוש במוננג'רו: "ב-20 שנים האחרונות עליתי מאוד במשקל ובשיא הגעתי ל-130 קילוגרמים, כשגובהי 1,78 מטרים. לאורך השנים עשיתי כל מיני דיאטות. טופלתי גם בתרופות סקסנדה ואוזמפיק ולא ירדתי איתן הרבה. עם מונג'רו זה סיפור הצלחה. ירדתי 17 קילוגרמים בארבעה חודשים שאני מטופל בתרופה, בהמלצת ד"ר יצחק ברוך שאמר שזו התרופה הכי אפקטיבית בשוק. אני אוהב לאכול והתרופה דיכאה לי את התיאבון. אני לא מחפש לנשנש, הורדתי מאוד בכמויות המזון, ואני מרגיש שובע כשאני אוכל כמויות נורמליות. אני גם סוכרתי כבר 15 שנה והתרופה מאזנת לי את הסוכרת. זו הפעם הראשונה שהערכים נורמלים בזכות התרופה - לפני מאונג'רו לא הצלחתי להתאזן".

אלא שכרגע מרקוביץ' יכול לרכוש את התרופה רק באופן פרטי "שילמתי על התרופה 1,770 שקלים. הרופא אמר לי שהתרופה לא בביטוח של כללית, אבל החלטתי לרכוש באופן פרטי, כי היא נחשבת יותר אפקטיבית ואני רואה את התוצאות עלי. אני בכללית מאז שהייתי ילד, ומכעיס אותי שכל השנים אני משלם על המושלם ועל ביטוח פלטינום אבל לא מקבל את התרופה שאני זקוק לה, בשעה שבשאר הקופות החולים מקבלים. אשתי והילדים מבוטחים במכבי ואשתי מנסה לשכנע אותי לעבור למכבי".

פרופ' איתמר רז, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת, אמר: "זה קריטי ששתי התרופות יוצעו לחולים. לעיתים יש מצבים שהוויגובי או שאיננו מוריד משקל ואת רמות ההמוגלובין המסוכרר כפי שהיית מצפה או שיש תופעות לוואי כאלה שהמטופל לא יכול לקחת במינונים הרצויים. במצבים כאלו אנחנו מעבירים את המטופל למאונג'רו שהוא התחליף היחיד שיכול לעזור. ולא פעם מי שיש לו תופעות לוואי מוויגובי לא יסבול מתופעות לוואי ממאונג'רו וגם להיפך, יש מטופלים שסובלים מתופעות לוואי מאונג'רו ולא יסבלו כאשר יקחו וויגובי.

"יש מצבים שאני מעביר מטופלים מוויגובי למאונג'רו ויש מצבים הפוכים. אלו שתי תרופות מצויינות שאמנם דומות אך יש ביניהם הבדלים, אחת מגינה על הלב, אחרת מסייעת יותר לדום נשימה בשינה".

חששו מביקושים גבוהים

מחיר המחירון של מאונג'רו נע בין 1,650 שקלים לזריקה במינונים הנמוכים ל-1,780 שקלים במינונים הגבוהים. קופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית מאפשרות למבוטחים שלהן בביטוח המשלים לרכוש את הזריקה במחירים שנעים בין 442 שקלים למינון הנמוך ועד 891 שקלים למינון הגבוה. הנחה שמגיעה לכמעט 75% במינונים הנמוכים. 

תקנון כללית מאפשר למכור את התרופות הללו במחיר זול יותר - עד 350 שקלים. ובכללית, שחששו מביקושים גבוהים שיפגעו באיתנות הפיננסית של הביטוח המשלים, ביקשו ממשרד הבריאות לאשר להם שינוי תקנון שיאפשר לייקר את הגביה ולגבות השתתפות עצמית של 50%. כמו יתר הקופות. במשרד הבריאות זיהו את הפגיעה הפוטנציאלית במבוטחים והתנו את שינוי התקנון בכך שכללית תאפשר למבוטחיה לקבל בביטוח המשלים תרופות מצילות חיים למחלות יתום. תרופות שעלותן למטופל בודד יכולה להגיע ליותר ממיליון שקל לשנה.

בכיר במשרד הבריאות מסביר כי "כללית הגישו למשרד הבריאות בקשה לשנות את תקנון הביטוח המושלם שלהם, כך שכל תרופה שמחוץ לסל, ועשויה לכלל בשני מסלולי ההשתתפות השונים, תימכר בהתאם להחלטת הכללית ב-50% ממחיר המחירון, למרות שכיום ברירת המחדל היא מסלולי השתתפות מוגבל לחודש של עד 350 ש"ח. אנחנו כרגולטור לא נאפשר לשנות את ברירת המחדל באופן שפוגע במבוטחי הכללית גם לגבי תכשירים עתידיים נוספים. ככל והקופה תגיש בקשה שונה או בקשה הכוללת גם הטבות משמעותיות למבוטחים שיאזנו פגיעה זו, נדון בבקשה בשנית".

המגעים בין כללית למשרד הבריאות בנושא שינוי התקנון החלו כבר לפני כחצי שנה, אלא שבכללית לא ממהרים להסכים לשינוי שמבקש המשרד, שיגרור אותן להוצאות של מאות מליונים. מכבי היא קופת החולים היחידה שמציעה היום תרופות למחלות יתום למבוטחיה דרך הביטוח המשלים. השירות שעלה 6 מיליון שקל ב-2007 זינק ל-74 מיליון בשנת 2020 וממשיך לעלות ובמכבי אף עתרו לבג"ץ בבקשה להפסיק לממן את התרופות, מחשש לפגיעה בחוסן הכלכלי של הקופה.

במשרד הבריאות ובכללית מדגישים שאין קשר בין הבקשה שנדונה כבר מספר חודשים למתיחות הנוכחית בין כללית למשרד על רק הקמת ועדת בדיקה להתנהלות הכללית. עם זאת, מדובר בנושא רגיש נוסף עליו מתדיינים קופת החולים הגדולה והרגולטור.

ממשרד הבריאות נמסר: "מאונג'רו כלולה בתכנית השבן של הכללית בהתווית לסכרת בהחזר של 50% מעלות התכשיר. הכללית טרם פנתה למשרד בבקשה להכליל את התכשיר גם להתוויה להשמנה וגם במסגרת הסדר עבור חולי סכרת. ככל ותתקבל פניה בנושא היא תידון כמקובל".

תגובת כללית מושלם: "בקשתנו לאישור תרופת מונג'ארו עבור לקוחות כללית מושלם, בדומה לאישור שניתן לתרופות אחרות לטיפול בהשמנה כמו ויגובי, מונחת על שולחנו של משרד הבריאות מאז חודש ינואר. אנו ממתינים לאישור, על מנת שנוכל להציע את התרופה למטופלים רבים המתמודדים עם השמנה, שצפויים להפיק ממנה תועלת בריאותית משמעותית".