רשות שוק ההון "חוסמת" היום (שלישי) את אחת מדרכי הקיצור לבדיקות MRI. הרשות קבעה שחברות הביטוח לא יפצו את המבוטחים על תשלומים של אלפי שקלים עבור חברות תיווך שונות, שמשתלטות על תורים לבדיקות הדמיה בבתי החולים הציבוריים ומוכרות אותם תשלום.
כל מי שנזקק לתור לבדיקת ההדמיה יודע שיצטרך להמתין מספר חודשים לתור. מחקר עדכני מצא שמחצית מהמטופלים ממתינים חודש עד חודשיים לבדיקה.
מבקר המדינה מתריע על זמני המתנה של חצי שנה לילדים ו-4-5 חודשים למבוגרים. אבל תמורת תשלום לחברת תיווך, שהפרסומות להן "קופצות" לנו בחיפוש פשוט באינטרנט, אפשר לקצר משמעותית את לוחות הזמנים ולקבוע בדיקה מהיום להיום, כפי שמבטיחות המודעות. עלות השירות- כאלפיים שקלים.
איך זה עובד? אותן חברות פרטיות "משתלטות" על תורים בבתי החולים הציבוריים. לעיתים באמצעות "בוט", כפי שנעשה בעבר כאשר אנשים מכרו תורים בתשלום להוצאת דרכונים. לעיתים מדובר בשיתוף פעולה או בהסכמה שבשתיקה למול בתי החולים, משום שהמטופלים שמגיעים לבדיקות MRI או CT דרך אותן חברות תיווך הם לקוחות שמשלמים תעריף גבוה יותר ממה שקיבלו בתי החולים דרך קופות החולים ולכן מדובר בצעד שמשתלם גם עבורן.
היום רשות שוק ההון מנסה לחסום את התופעה, לבקשת חברות הביטוח והידיעה שחברות הביטוח לא יוכלו לקבל החזר עבור התשלום לחברות תיווך אלו דרך פוליסות ביטוחי הבריאות.
לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, הגיעו פניות ציבור של מבוטחים שביקשו לקבל החזר עבור בדיקה בבית חולים, כאשר דרישת התשלום כללה גם תשלום עבור שירותי קביעת תור בידי חברת תיווך. המידע הגיע לרשות לאחר שאותם מטופלים ניסו לקבל החזר בעבור התשלום המלא ששילמו, והוסבר להם כי מדובר ברכיב שאינו מכוסה בפוליסה.
מהפניות שהתקבלו עולה כי חברות המציעות שירות תיווך לקביעת תורים לבדיקות רפואיות תמורת תשלום, עשו זאת, בין היתר בבתי חולים ציבוריים ובתי חולים פרטיים.
כך למשל באחת הפניות שהגיעו מבוטח שביצע בדיקת MRI בבית חולים ציבורי במרכז הארץ ושילם עבורה 5,500 שקלים תבע את חברת הביטוח. זו הסכימה לתת לו החזר רק על עלות בדיקת ה-MRI בגובה כ-2,100 שקלים. עם זאת הבהירה שלא תפצה את המבוטח בגין 3,100 שקלים אותם שילם לחברה המתווכת עבור הקדמת התור.
במקרה אחר, מבוטחת בפוליסת פרט הגישה תביעה לחברת הביטוח להחזר MRI אותו ביצעה בבית חולים ציבורי אחר במרכז הארץ, תוך צירוף קבלה על סך 4,600 שקלים. בפועל אושר החזר בהתייחס לעלות בדיקת ה-MRI בסכום של כ-2,500 שקלים. רשות שוק ההון קבעה שאת ההפרש- כ-21,00 שקלים ששולמו לחברת תיווך חברת הביטוח לא מחוייבת לשלם.
"יש לא מעט חברות כאלה שמתאמות תורים מהר. יש להן הסדרים עם בתי החולים ו'בנק' של צורים. תמורת כ-2,500 שקלים תקבל תור והן אפילו מוציאות חשבונית", מסביר בכיר באחד מבתי החולים שנלחמים בחברות מסוג זה.
הוסיף הבכיר: "זה תחום שמאד התפתח. זה קורה בעיקר בבדיקות אולטרה סאונד, CT ,MRI, ו- PET-CT. חלק נעשה במסגרת הסכמים של החברות עם בתי החולים וחלק במודל של ההונאה שהייתה בזמנו עם הוצאת הדרכונים. אצלנו בבית החולים אנחנו מפעילים אמצעי הגנה להילחם בבוטים כאלה שמשתלטים על תורים. לבתי החולים משתלם לשתף פעולה עם החברות האלו כי התשלום עבור הבדיקות הללו נעשה בתשלום פרטי, ללקוחות שמשמים באמצעות חברות הביטוח. אלו לא לקוחות של טופס 17 שקופת החולים משלמת עבורם תעריף מוזל אחרי הנחות".
אז איך נחסמה הפרצה?
לדברי הבכיר "כנראה שהיו כל כך הרבה מקרים של בקשות להחזר עבור חברות התיווך שחברות הביטוח ביקשו הגנה מהמפקח על הביטוח ואז נקבע שאין החזר על השירות הזה. בעיניי זה חמור שמשתלטים על התורים האלו שהם משאב מדינה שאמור להינתן בשוויוניות לכולם. אם משרד הבריאות היה רואה את זה בחומרה, היה ועל עד כדי ביטול רישיונות MRI למי שישתף פעולה עם דבר כזה. אבל מכך שאני ואת ממשיכים לראות פרסומות לקיצור תורים אנחנו מבינים שהעסק פורח ולא מטופל".
ברשות שוק ההון כאמור פרסמו היום החלטה גורפת הקובעת, שלא יינתנו החזרים במסגרת ביטוחי הבריאות על אותו שירות של הקדמת התורים וציינו כי "הרשות, בכובעה כמפקח על הביטוח. הרשות נדרשה להכרעה עקרונית בנושא, וקבעה כי חברות הביטוח אינן נדרשות לשיפוי בעבור הוצאות נלוות שאינן חלק מעלות הבדיקה/הטיפול עצמו".
בעקבות ריבוי הפניות, נדרשה הרשות לבחינת הסוגייה והוחלט על לפרסום הכרעה עקרונית בנושא.
הנקודות העיקריות בהכרעה קובעות כי:
סכום ההחזר למבוטחים מחברות הביטוח יחול על עלות הבדיקה האבחנתית בלבד, בהתאם למחירון הגוף בו בוצעה הבדיקה. חברות הביטוח אינן נדרשות לפצות את המבוטחים בגין הוצאות נלוות לבדיקה אבחנתית, אלא אם הדבר נקבע במפורש בפוליסת הביטוח. במקרים בהם פוליסת הביטוח אינה כוללת תשלום בגין הוצאות נלוות, חברת הביטוח תשלח גילוי למבוטח בנוגע לאופן יישוב התביעה.
בכל הנוגע למקרי ביטוח שאירעו עד למועד פרסום הכרעה זו ותביעתן יושבה, חברות הביטוח לא יידרשו ליישוב מחודש של תביעות אלה. ההוראות במסגרת ההכרעה נועדו להבטיח את יציבות המוצר הביטוחי ולמנוע את ניצולו באופן בו ידרשו המבוטחים לשלם תוספת פרמיה במסגרת חידוש המוצר".
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו