כשלים בהפריות והסתרת ממצאים: ביקורת חריפה של משרד הבריאות על אסותא רמת החייל

הפריית ביצית בזרע זר שאינו של האב, כשלים בניהול, אי־הקפדה על נוהלים, אי־דיווח על אירוע חריג ותלונות של עובדי המעבדה על עומס שלא טופלו - אלו רק חלק מהליקויים שעליהם מצביעה ועדת בדיקה של משרד הבריאות שבחנה שלושה אירועים חריגים שאירעו ביחידה להפריה חוץ־גופית באסותא רמת החייל.

במאי 2023 דווח למשרד הבריאות, לא על ידי בית החולים, על אי־התאמה גנטית בין ילד שנולד בהפריה חוץ־גופית שהיתה ב־2018 לבין אביו, דבר שעורר חשד שביצית של האם הופרתה בטעות בזרע זר. לגבי אירוע זה קבעה ועדת הבדיקה באופן חד־משמעי כי "שני ילדי בני הזוג אינם ילדיו הגנטיים של האב".

עוד נקבע ברמת סבירות גבוהה הקרובה לוודאית כי הילדים נוצרו במעבדה באסותא כתוצאה מהפריית ביצית האם בזרע זר "ללא הסכמת ההורים ובלי ידיעתם. הוועדה דחתה את האפשרות התיאורטית שהועלתה בדבר השגת ההריונות שלא על דרך הפריה מלאכותית".

נזכיר כי לאחר האירוע הקשה נמסר מאסותא רמת החייל כי "אין אינדיקציה לתקלה שאירעה באסותא", ונרמז כי האישה הרתה מגבר זר ולא בטיפול הפריה חוץ־גופית.

ועדת הבדיקה מתחה ביקורת על היחס של צוות אסותא רמת החייל כלפי בני הזוג מרגע שפנו לדווח על החשד שהבן לא נולד מזרע האב וקבעו כי "הטיפול בבני הזוג היה נעדר רגישות והכלה", ותגובת ביה"ח "נעדרה את המקצועיות הנדרשת בנסיבות המתוארות". הוועדה גם מתחה ביקורת על ביה"ח שלא דיווח על האירוע החריג כנדרש למשרד הבריאות, וצוין כי גם אם לטענת המעבדה הסיכוי לטעות "ערטילאי" או "לא מבוסס" כפי שנימקו, אין בכך כדי לפטור את ביה"ח מלדווח על אירוע חריג.

הוועדה בחנה שני אירועים עוד קודם לכן. בפברואר 2023 התקבל במשרד הבריאות דיווח על אירוע חריג אחר באסותא רמת החייל - התייבשות של ביציות של מטופלת.

אירוע חריג זה חזר על עצמו במאי 2023, עם ביציות של מטופלת אחרת. כתוצאה מכך, שתי נשים נאלצו לחזור על תהליך שאיבת ביציותיהן והפרייתן, על כל הכרוך בכך.

אסותא הסתירה ממצאים

חברי ועדת הבדיקה גילו באקראי לקראת סיום הבדיקה, כי באסותא הסתירו מהוועדה ממצאים של דוח בדיקה פנימי של מנהלת המעבדה שבו דווח על עומס גדול בעבודת המעבדה, עיכובים, שעות עבודה ארוכות של האמבריולוגים והתרעות המעבדה להנהלה בעניין זה.

ועדת הבדיקה ציינה כי "אין מנוס מהמסקנה שלפיה נעשה ניסיון, שנחזה כחוסר תום לב, להסתיר עובדות מהותיות וחשובות ממשרד הבריאות ומהוועדה, ביחס לחקר אירועי התייבשות הביציות. הוועדה סבורה כי מקור הכשל המקצועי, בין היתר, הוא בכשל מערכתי שעניינו עומס ולחץ עבודה, שבאים לביטוי בשעות עבודה מרובות, כמה פעולות המבוצעות לעיתים בו־זמנית על ידי אותם אמבריולוגים והיעדר הקשבה לתלונות בדבר עומסים שהועלו בעבר".

בוועדת הבדיקה ציינו כי סמיכות האירועים בהפרש של חודשיים מובילה למסקנה שבית החולים לא הפיק לקחים מהאירוע הראשון ולא נקט פעולות מניעה.

בוועדת הבדיקה היו חברים שני נציגי ציבור, עו"ד, ד"ר אילן קלדרון ופרופ' איריס הר ורדי - מומחים לפוריות, מסקנות הוועדה עשויות להביא להעמדת בכירים באסותא לדין משמעתי.

לאחר הדיווח על האירוע החריג הראשון, במשרד הבריאות זימנו את אסותא לשימוע ואסרו על בית החולים לקלוט מטופלות חדשות, וכן הגבילו את מספר הטיפולים שניתן לבצע באסותא רמת החייל. בינואר 2024 אפשרו להגדיל את מספר הטיפולים, אך הגבילו את שעות העבודה.

מאסותא רמת החייל נמסר: "אסותא מתייחסת בכובד ראש למסקנות ועדת הבדיקה של משרד הבריאות. אנו מחויבים לשקיפות מלאה ולתיקון הליקויים שנמצאו. בנוגע למקרה אי-ההתאמה הגנטית, מדובר באירוע מ-2018, דהיינו לפני שש שנים. אסותא שיתפה פעולה באופן מלא עם משרד הבריאות ועם ועדת הבדיקה. בנוסף, בוצעו בדיקות מעמיקות פנימיות להבטחת האיכות. בתוך כך, הוטמעו נהלים מחמירים, והוכנסו חידושים טכנולוגיים מהתקדמים בעולם לשיפור הבטיחות. כמו כן, החלפנו והוספנו אנשי מקצוע".

"בנוגע להתייבשות הביציות, עניין מוכר מהספרות הרפואית, חידדנו נהלים, וחיזקנו את מנגנוני הבקרה הפנימית. הלקחים שנלמדו כבר הוטמעו באופן נרחב. רק לאחרונה, משרד הבריאות ציין בעצמו בדו"ח בקרה שערך באסותא רמת החייל כי "תחומי האיכות והבטיחות הינם מתחומי הליבה של הארגון" וכי "במהלך הבקרה בא לידי ביטוי מתן מענה לליקויים קודמים". אסותא ממשיכה בימים אלה לנסות ולהגשים את חלומם של זוגות רבים להביא ילדים לעולם, תוך שמירה על האמון והסטנדרטים הקליניים הגבוהים ביותר".