תחקיר: כך הוזרקו חיסוני כלבת ליולדות

בית המרקחת בבית החולים שיבא בתל השומר ניפק בטעות חיסוני כלבת במקום חיסונים מסוג "אנטי D" למחלקת היולדות, ושם הזריקו לנשים את החיסון מבלי לבצע זיהוי נוסף כנדרש – מה שהוביל למקרה שבו הוזרק ליולדות החיסון הלא נכון. כך עולה מתחקיר האירוע שהושלם באגף לבטיחות הטיפול במשרד הבריאות.

לפני כשבועיים דיווחו בבית החולים על חשד שלפיו מספר נשים בודדות קיבלו נוגדנים נגד כלבת במקום חיסון "אנטי D", שניתן לנשים עם מרכיב RH שלילי בדמן (סוג דם מינוס) לאחר הלידה, זאת עקב טעות אנוש. בבית החולים ציינו כי "כלל הנשים המעורבות עודכנו ונמצאות במעקב, לא נשקפת כל סכנה לנשים".

על פי התחקיר, האריזות של שני החיסונים דומות בצורתן החיצונית, במיוחד לאחר שלאחרונה השתנתה אריזת חיסון "אנטי D", שמגיעה בבקבוקון של 2 מ"ל, בדומה לחיסון הכלבת. שני החיסונים מגיעים במארז שמכיל 20 בקבוקונים, מה שככל הנראה גרם לבלבול.

ראשית טעות ההנפקה השגויה נובעת מכך שבבית המרקחת עצמו חיסוני כלבת הונחו במגירה שבה אמורים להיות מונחים חיסוני ה"אנטי D" כך שבזמן הניפוק נסרק הברקוד שעל גבי המגירה – ולא הברקוד שעל גבי החיסון עצמו. החיסונים הגיעו למחלקה והוכנסו למקרר מבלי שזוהו פעם, שם הונחו במגירה שעליה הסימון "חיסוני אנטי D". בהמשך, זוהתה הטעות על ידי אחת מאחיות המקום.

נהוג כי במחלקת יולדות, אותו איש צוות נותן את ההוראה לחיסון וגם נותן את החיסון עצמו. מדובר בהתנהלות יחסית מקלה, ללא צורך בזיהוי כפול על ידי שני אנשי צוות. "גם באירוע זה, שינוי תכוף של אריזות התרופות מוביל לירידה ביכולת הזיהוי הקפדני של התרופות", צוין בתחקיר.

בעקבות האירוע, ממליצים במשרד הבריאות לחסום את האפשרות לנפק חיסון כלבת למחלקת יולדות, לבצע סריקה של הברקוד מאריזת התרופה עצמה ולא לסרוק את הברקוד שעל מדף האחסון, וכן לבצע בקרה כפולה של רוקחים (בבתי מרקחת שבהם לא נעשה שימוש בברקוד).

במחלקה עצמה מומלץ לבדוק התאמה בין הכתוב על אריזת הבקבוקון להוראה הרפואית הכתובה, וכן לקבוע רשימה מוגדרת ומצומצמת של אנשי צוות שיהיו מוסמכים לבצע את חלוקת התרופות למגירות או תאי האחסון במחלקה.

עוד צוין כי נעשתה פנייה לאגף הרוקחות במשרד הבריאות על מנת שיפנה לחברת קמהדע הישראלית, המייצרת את שני החיסונים, כדי שזו תבדוק אפשרות לשינוי האריזות כך שייווצר בידול ביניהן.