לראשונה: תוסדר פעילות ועדות החריגים בקופות החולים

לראשונה, משרד הבריאות מסדיר את עבודתן של ועדות החריגים בקופות החולים, שהן למעשה המוצא האחרון של חולים אשר זקוקים לתרופות מצילות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות.

ועדות החריגים הן המוצא האחרון, ולפעמים היחיד, של חולים שנזקקים לתרופה שמחוץ לסל התרופות. כל אחת מקופות החולים מפעילה ועדה משלה, אך ועדות אלו פועלות ללא פיקוח ובקרה של משרד הבריאות וללא עקרונות אחידים.

לאורך השנים הצביע מבקר המדינה, וכן דו"ח של משרד הבריאות עצמו מ־2019, על שורת תיקונים נדרשים בוועדות הללו - החל בכך שעבודתן לא שקופה, וכלה בזמני המתנה ארוכים לקבלת האישורים.

כעת, חוזר שפרסם לאחרונה הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות מסדיר את עבודתן של ועדות החריגים. לפי החוזר, ייקבע לוח זמנים לטיפול בבקשות (עד חודשיים לכל היותר), תהיה חובת דיווח למשרד הבריאות על היקף הבקשות, ונקבעו עקרונות מנחים לפעולת הוועדות.

עם זאת, אין בחוזר פתרון לבעיית השקיפות, כך שחולים ששוקלים לפנות לוועדה לא יכולים לדעת אם חולה אחר קיבל אותו טיפול אשר לו הם זקוקים.

"לא עונים"

מקרה שיכול להמחיש את נחיצות ההסדרה של הוועדות הוא סיפורו של סאלח בן ה־4 מהנגב שחולה בתסמונת "דושן", מחלת ניוון שרירים קשה וחשוכת מרפא.

אמו, מאניה אבו אל־קיעאן, ממתינה כבר יותר מחצי שנה לאישור עבור תרופה בשם "אקסונדיס", שמעכבת את הידרדרות המחלה ומונעת התקדמות של נכות מהילדים החולים בתסמונת. בעזרת רופא המשפחה ובסיוע עמותת "צעדים קטנים" לחולי דושן פנתה המשפחה לוועדת החריגים - וסורבה, אף ששני חולים אחרים באותה קופה מטופלים בתרופה.

"לילד שלי יש עיכוב התפתחותי, ועד היום לא קיבלנו את הטיפול", מאניה מספרת, "שלחתי את כל הטפסים כבר בדצמבר והתקשרתי כמה פעמים לשאול מה חדש. כל הזמן אמרו לי בעוד יומיים, שלושה ימים, בשבוע הבא, ולא עונים כלום. לא רוצים לתת את התרופה.

"זה טיפול שמרגיע לו את המחלה. הוא צריך לקבל את התרופה. כל הזמן שואלים אותי בבית חולים שניידר אם הוא כבר קיבל, ואמרתי שלא. זו תרופה יקרה, עולה 2 מיליון שקל בשנה. מאיפה לי כל שנה סכום כזה?".

מענה בזמן סביר

לפי טיוטת הנוהל החדש, תחויב ועדת החריגים לקיים דיון בתוך "זמן סביר" שלא יעלה על 60 יום למקרים לא דחופים, ובתוך ימים ספורים במקרה של דחיפות רפואית. לראשונה נקבע גם שתינתן החלטה מנומקת במקרה של דחייה.

בניגוד למצב כיום, שבו ההתנהלות נעשית לעיתים מול רופא שהגיש את הבקשה עבור המטופל, לפי הנוהל יהיה על הוועדה לעדכן את הפונה עצמו על קבלת הבקשה בתוך שלושה ימים, ואם יידרשו מסמכים נוספים או השלמות - יהיה עליה לעדכן בתוך חמישה ימים.

נוסף לכך, תינתן לפונה הודעה מראש על מועד הדיון, על זכותו לשימוע ועל זכות לנוכחות שלו או של נציג מטעמו בדיון. כמו כן תעוגן זכותו לקבל החלטה מפורטת בתוך שבעה ימים, או בטלפון במקרה של דחיפות.

עוד הנחיה מעניינת היא שאין להתחשב בשיקולים כלכליים ולתת עדיפות למקבלי הבטחת הכנסה, משום שזה יביא לכך ש"הם היחידים שיוכלו ליהנות מהטיפולים בפועל".

שיקולים רפואיים לבחינת הבקשה יהיו מצבו הרפואי של המטופל, טיפולים חלופיים שעומדים לרשותו והאם עזרו לו עד למועד הבקשה, החלופות הטיפוליות שבסל הבריאות ומידת הביסוס הרפואי שיש לתרופה המבוקשת. רישום התרופה או שלבי ניסוי מסוימים לא יהיו תנאי סף לדיון.

כמו כן, הקופות יהיו מחויבות לפרסם וליידע את המבוטחים על עצם קיומן של ועדות החריגים ועל דרכי הפנייה אליהן, ולהעביר למשרד הבריאות דיווחים על היקף הפניות והאישורים שניתנו.

לא לחריגים

בשנת 2021 הוגשו 2,846 בקשות לוועדות החריגים בקופות החולים (ראו טבלה). לפי הערכה, עלות התרופות שהקופות מימנו הגיעה לכ־300 מיליון שקלים. לשם השוואה, תקציב התוספת השנתית לסל התרופות היה בשנים האחרונות 500 מיליון שקלים, כך שבפועל מדובר ב"מיני סל תרופות" ובמסלול מרכזי לא פחות מסל התרופות הרשמי, לפחות מבחינה תקציבית.

גורם בקופות החולים אמר ל"ישראל היום" כי היה ראוי שמשרד הבריאות יקים ועדה אחת מרכזית ויתקצב אותה: "אי אפשר לקרוא 'ועדת חריגים' לגוף שמאשר 60% מהבקשות. החריגים הם אלו שבקשתם לא אושרה. צריכה להיות ועדת חריגים לאומית כי זה לא נכון שכל קופה תשקול לעצמה".

שמוליק בן־יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, מסביר כי "ועדות החריגים מטפלות רק באותם מקרים קשים שבהם חולים צריכים תרופות מצילות או מאריכות חיים. כבר עשור שאנחנו מבקשים לקבוע נוהל לפעולה שלהן. אחת הבעיות הגדולות היא שהציבור לא יודע מה אושר ומה לא.

"ברגע שרופאים יידעו אילו תרופות אושרו, הם יוכלו לקבל רעיון באילו מקרים ניתן להגיש את המטופלים שלהם לוועדה. כפי שמפרסמים כל שנה אילו תרופות נכנסו לסל הבריאות, פה מרחיבים את הסל והגיוני לפרסם את זה בצורה שקופה וברורה. זו אחריותו של משרד הבריאות".

נושא נוסף שבאגודה מבקשים לתקן הוא מתן ייצוג לפונה. "בכל הקופות יש נציגי ציבור, וצריך לחייב שהם יישבו גם בוועדות. יש חשיבות לכך שלא יהיה ייצוג רק לאינטרס של הקופה או לשיקולים כלכליים".