הרפורמות בביטוחי הבריאות בתחום הניתוחים - כרוניקה של כישלון

בראשון ביוני 2024 נכנסה לתקופה הרפורמה האחרונה של האוצר למניעת כפל ביטוחים בביטוחי הבריאות.
עיקר הרפורמה הייתה מעבר של לקוחות בפוליסת הניתוחים מהשקל הראשון לפוליסות ניתוחים משלים שב"ן (שירותי בריאות נוספים של קופת החולים) באופן אוטומטי, אלא אם כן הלקוח יבקש אחרת.

הרפורמה שמטרתה המוצהרת הייתה  לחסוך עלויות לציבור המבוטחים ולמנוע כפילויות מיותרות גרמה בפועל לעליה חדה הן בתעריפי הפוליסות בניתוחים מהשקל הראשון והן בפוליסות משלימות השב"ן. אם לשפוט על פי דוחות שחברות הביטוח פרסמו בימים האחרונים, הדבר גם הביא לנסיקה ברווחי חברות הביטוח שנגזרו מביטוחי הבריאות.

אולם כדי להבין את ההשלכות המלאות של הרפורמה האחרונה, חשוב לחזור לרפורמות קודמות שכבר כרסמו בזכויות המבוטחים וצמצמו את מרחב הבחירה שלהם.

בפוליסות שנמכרו עד סוף 2013 ניתן ללקוח בפוליסת ניתוחים מהשקל הראשון אפשרות בחירה: לבצע את הניתוח באופן פרטי דרך חברת הביטוח שתישא בכל העלויות או לבחור לבצע ניתוח דרך הקופה הציבורית. במידה והלקוח החליט לבצע את הניתוח דרך הרפואה הציבורית חברת הביטוח הייתה מפצה את הלקוח בסכום כספי מכיוון שהוא אינו השתמש בביטוח דרכה.

עד אז הייתה זכות הבחירה ללקוחות וחלקם העדיפו לבצע את הניתוח דרך הביטוח הפרטי וחלקם החליטו לבצע את הניתוח דרך הרפואה הציבורית ופוצו על כך בסכום כספי. נושא זה היה לצנינים בעיני רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון והמפקח שבראשה ולכן הוחלט שבפוליסות שנמכרו החל מראשון לינואר 2024, לא ניתן יותר לקבל פיצוי כספי למבוטחי השקל הראשון בגין ביצוע ניתוחים במגזר הציבורי.

עתה משלא היה יתרון לניתוחים במגזר הציבורי, פנו לקוחות רבים יותר לחברת הביטוח כדי לנצל את זכאותם, חברת הביטוח שספגה עתה יותר תביעות מבעבר, העלתה את התעריפים לפוליסות החדשות שנמכרו מ-2016 שבהם לא הייתה זכות הבחירה.

התוצאה שהתקבלה פחות זכות בחירה ללקוח שבכל מקרה משלם גם על הרפואה הציבורית ועליות מחירים בפוליסות החדשות.

לאחר מכן התרחשה רפורמה נוספת בביטוחי בריאות ביולי 2016 ונקראה "רפורמת מנתחי ההסדר". לפני הרפורמה, מבוטח יכול לבחור כל מנתח שרצה, אף שלעיתים היה צריך להוסיף סכום כסף מסוים. 

הרפורמה שינתה את המצב ומעתה יכול לקוח שרכש פוליסה לעבוד רק עם רשימת מנתחים שנמצאים בהסדר עם חברות הביטוח הגדולות (3 החברות הקטנות ביותר הוחרגו). לא ברור מה הרפורמה ניסתה להשיג, אך אם מטרתה הרשמית הייתה לחזק את המערכת הציבורית ולהגדיל את השקיפות, בפועל היא גרמה שוב לצמצום אפשריות הבחירה של המבוטח.

בענף הביטוח החלטות רבות מוכתבות על ידי "הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון" או בשמו השני והמוכר יותר "המפקח על הביטוח". אותו מפקח אינו נבחר ציבור אלא עובד ציבור ממשלתי שכוחו בתחום הביטוח כמעט אבסולוטי והוא כופה רפורמות בנושאים רבים , ביניהם  נושא הניתוחים בביטוחי הבריאות.

לסיכום, לפי נתוני הלמ"ס ל-43% מהאוכלוסייה יש ביטוח בריאות פרטי וההנחה היא שלרובה יש את מרכיב הניתוחים שמהווה את החלק היקר בביטוח הבריאות הפרטי.

הרפורמות של רשות שוק ההון לא הטיבו עם המבוטחים אלא צמצמו את חופש הבחירה שלהם ובמקרים רבים העלו את התעריפים לפוליסות חדשות. לכל הרפורמות התנגדו גורמי המקצוע שעוסקים בנושא בהן סוכני הביטוח, חברות הביטוח ויועצי ביטוחים שמתמחים בנושא, אך בתחום זה ההחלטה היא בלעדית רק של המפקח.

לאור שלושת הרפורמות שהוצגו כאן נשאלת השאלה האם מנגנון ההחלטה הקיים בתחום שמשפיע על אזרחים רבים כל כך הוא נכון? או אולי את השינויים צריכים להוביל כוחות השוק או לפחות ועדה מורחבת יותר, שרצוי שתבחר על ידי הציבור.