כך תעשו זאת נכון: הרפורמה בביטוחי הבריאות - קווים לדמותה

ביטוח בריאות ממלכתי קיים לכל תושבי ישראל. לצד זאת, כ־80% מהם מחזיקים בביטוח המשלים הנקרא שב"ן (השמות שונים בין קופות החולים).

כמו כן קיימים ביטוחי בריאות פרטיים המשווקים בידי חברות הביטוח. קיים כפל ביטוחים פרטיים לאלה של קופות החולים, בעיקר בהקשר של ביטוח ניתוחים. אך כשהמבוטחים רוצים לממש את זכויותיהם, הם יכולים לעשות זאת רק בפוליסה אחת, בעוד שהם משלמים על שתיהן.

מטרת הרפורמה היא לצמצם את הכפילות בפוליסת הניתוחים. ההערכה היא שתוספת העלות המיותרת למשק הבית היא כ־1,300 שקלים במונחים שנתיים, כשליש מעלות הפוליסה. הרפורמה חלה רק על ניתוחים, ולא על תרופות ועל כיסויים אמבולטוריים.

על מי הרפורמה משפיעה? כ־2 מיליון המבוטחים בביטוח הבריאות הפרטי המכונה "מהשקל הראשון" עוברים אוטומטית לביטוח משלים, שבו מבוטחים נכון להיום חצי מיליון איש. מי שרוצים להישאר בפוליסה "מהשקל הראשון" צריכים להודיע על כך לחברת הביטוח. עד כה ניתן היה להתחרט ולשוב להיות מבוטחים בפוליסה זו בתוך שנה, אך כמה חברות ביטוח הרחיבו לאחרונה את הזכות של מבוטחי השקל הראשון, שעברו אוטומטית למשלים שב"ן למשך חמש שנים.

הרפורמה חלה רק על מי שמחזיקים בפוליסת הניתוחים מפברואר 2016. מי שמחזיקים פוליסות ותיקות יותר - לא חל עבורם כל שינוי. כמו כן, השינוי לא יחול על ביטוחים קבוצתיים הקיימים בחלק ממקומות העבודה.

ההבדל בין הפוליסות
מה ההבדל בין שתי הפוליסות אלה? הן מתייחסות למצב שבו מבוטחים נדרשים לעבור ניתוח. דרך המערכת הציבורית אין אפשרות לבחור מנתחים, וכפועל יוצא מכך רבים פונים למערכת הפרטית דרך השב"ן או הפוליסה הפרטית. פוליסת מהשקל הראשון מאפשרת למבוטחים לבחור מנתחים שנמצאים ברשימת הרופאים של חברת הביטוח ולבצע את הניתוח אצלם. ניהול התביעה במקרה זה מתבצע מול חברת הביטוח.

פוליסת "משלים שב"ן" נותנת עדיפות לביצוע הניתוח אצל רופאי אותה קופת החולים. כלומר, בסיטואציה החדשה מבוטחים יערכו בדיקה אם המנתחים שבחרו עובדים עם קופת החולים שלהם, ואם כן - הניתוח יבוצע דרך קופת החולים. אם לא - הם יפנו לחברת הביטוח עם מכתב הסירוב של הקופה, ואז הניתוח יבוצע במסגרת פרטית. יש לציין בהקשר זה כי אם המנתחים עובדים עם השב"ן, גם אם זמן ההמתנה ארוך - לא ניתן יהיה לתבוע את חברת הביטוח.

נכון לעכשיו, פוליסת משלים שב"ן זולה באופן משמעותי מפוליסת השקל הראשון, אך כפועל יוצא מן הרפורמה, פוליסת השקל הראשון עתידה להתייקר הן לצעירים והן למבוגרים מעל גיל 66, שם צפויה התייקרות של כ־45%. לעומתן, פוליסת משלים שב"ן לאותה קבוצת גיל צפויה להתייקר ב־5.6%.

אז מה עדיף?
השאלה הגדולה היא כיצד המערכות ינהגו. אם, למשל, קופות החולים יתגברו את המערכים שלהן, ייתכן שהרפורמה תצליח. מניסיון העבר, הציבור בדרך כלל אינו פרו־אקטיבי במצבים כאלה. ההחלטה צריכה להתקבל בהתאם למצב ולנתונים האישיים הספציפיים.

מן הראוי לערוך סקר שוק ולקבל הצעות כיסוי ומחיר מכמה חברות.