מדוע הרבה מאיתנו נכשלים בתביעות ביטוח סיעודי?

אם סוכן הביטוח הממולח היה מספר לכם, בזמן שהוא מוכר לכם פוליסה, שגם אם תהיו לקוחות אחראים ותקפידו לשלם את פרמיית הביטוח, במועד, במשך שלושים שנה, שביום שתזדקקו לממש את הפוליסה יש סיכוי של חמישים אחוז שחברת הביטוח תתנער מתשלום. 

האם הייתם רוכשים את הפוליסה? סביר להניח שבמצב כזה הייתם חושבים פעמיים. למרבה הצער, השאלה הזו, שעבור רוב הקוראים נשמעת כאילו נלקחה מתוך סרט דיסטופי, מתבררת כמציאות עגומה עבור עשרות אלפי ישראלים בכל שנה. אלפי ישראלים שרכשו ביטוח סיעודי פרטי במיטב כספם ומגלים בתדהמה, שברגע האמת חברת הביטוח מסרבת לשלם. 

זה לא המבוטחים, זה חברות הביטוח

מה שהכי אירוני (ומכעיס) בסיטואציה הוא העובדה שמאות אלפי ישראלים שרכשו לעצמם פוליסת ביטוח סיעודי, עשו החלטה כלכלית חכמה ואחראית. העלויות החודשיות של טיפול סיעודי יכולות להגיע בקלות לסכום חודשי של עשרת אלפים שקל ולאור העובדה שמי שבדרך כלל נדרש לממן את הביטוח הם קשישים חולים בגיל הפנסיה, ללא מימוש הביטוח הזה הם עלולים להתרסק נפשית וכלכלית.

במקרה הזה מאחורי הנתונים העגומים יש מאות סיפורים קורעי לב. בגלל העיוות הזה הוקמה חברת 'מגן מומחים' ששמה לה כמטרה לעמוד לצד המבוטחים ולהילחם למענם מול חברות הביטוח. אבל, לפני שניגע בפתרון ש'מגן מומחים' מציעה שווה להתעכב על הסיבות שמאפשרות לחברות הביטוח, מלכתחילה, להתנער מהתשלום על הפוליסה.

המחוקק הגדיר 6 מדדים שונים להגדרת אדם במצב סיעודי, ושדי בקיום מובהק של 3 מהם כדי לבסס זכאות לביטוח סיעודי. אך מה שנדמה במבט ראשון כמדד ברור ופשוט הוא למעשה משהו מאוד סובייקטיבי שתלוי בהתרשמות של הרופא שעורך את המבחן. מאחר שהרופאים האלה מקבלים את התשלום מחברות הביטוח ומאושרים על ידן, יש להם אינטרס להחמיר עם המבוטחים ולהימנע מהגדרת המבוטח כ'לא עצמאי' (הסטטוס שמקנה זכאות למימוש ביטוח סיעודי). כל זה מלווה בהתשה בירוקרטית ולחץ פסיכולוגי.

כאמור, על פניו מדובר במבחן תצפית פשוט הבודק את היכולת של התובע:

•    להתרחץ בעצמו

•    להתלבש בעצמו

•    לאכול ללא סיוע

•    לעבור בעצמו ממצב שכיבה לישיבה ולקימה

•    ללכת ולהתנייד בכוחות עצמו

•    לשלוט על הסוגרים

לבחינת זכאות ראשונית למימוש ביטוח סיעודי הקליקו כאן  

בפועל יש הרבה מצבי ביניים וכאשר הרופאים נוטים להחמיר, הרבה פעמים תובעים מוגדרים כ'עצמאיים' גם כאשר הם לא באמת מסוגלים לתפקד ללא סיוע. כאן כדאי להזכיר פקטור נוסף שמשחק תפקיד והוא הגאווה האנושית הטבועה בכולנו. 

מנצלים את הדיסונס הקוגניטיבי

בני אדם לא אוהבים להיתפס כחסרי ישע, הצורך להיות ולהיחשב עצמאיים הוא אחד הדברים שמגדירים אותנו כאנשים 'בוגרים', לכן גם כאשר מבחינה אובייקטיבית אנשים מוצאים את עצמם במצב שהם זקוקים לסיוע סיעודי הם נוטים להתמרד כנגד התווית הזו.

לעיתים, גם כאשר קשיש הנזקק למימוש ביטוח סיעודי מבין היטב שהאינטרס שלו הוא שהרופא שמנהל את הבדיקה יגיע למסקנה שהוא חסר ישע, הוא יעשה מאמץ הרואי כדי להוכיח שהוא עצמאי, וחברות הביטוח יזרמו עמו בשמחה וינצלו את הדיסוננס הקוגניטיבי הזה. העניינים מסתבכים כאשר מדובר בקשיש עם בעיות דמנציה. כאן המקום לציין שתשישות נפש, המוגדרת כמצב סיעודי, נבחנת בכלים רפואיים אחרים. אך פעמים רבות ישנם מצבי ביניים וגם הרבה תשושי נפש נופלים בין הכיסאות ומאבדים זמן יקר. זמן שהוא רווח נקי עבור חברות הביטוח. 

החדשות הטובות הן שיש מה לעשות. כאן בדיוק נכנסים המקצוענים של 'מגן מומחים' לתמונה. ב'מגן מומחים' מכירים את כל השטיקים והטריקים של חברות הביטוח ומתכוננים אליהם בהתאם. החברה צברה ניסיון, ידע ומקצועיות המוכיחים עצמם בכל הנוגע להגשת תביעות ביטוח סיעודי באופן שמקל ומנגיש את ההליך לתובע. במבחן התוצאה השיטה הזו מוכיחה את עצמה. לראיה, 82% מתביעות הביטוח הסיעודי שמוגשות על ידי 'מגן מומחים' מתקבלות. בהתחשב בעובדה שאל 'מגן מומחים' מגיעים הרבה מקרים של תביעות מורכבות שחלקן נדחה בעבר על ידי חברות הביטוח, הנתון הזה עוד יותר מרשים.

השיטה של מגן מומחים

'מגן מומחים' ניגשת לתביעת ביטוח בדרך הפוכה לחלוטין מהאופן בו חברות הביטוח מתייחסות לתביעה ולתובע. כדי לחסוך מהתובע את ההתשה הבירוקרטית, 'מגן מומחים' מספקת את השירות בבית הלקוח, וממנה לו מנהל תיק אישי שילווה אותו אישית לאורך כל התביעה. כאמור, מנהל התיק מגיע לבית הלקוח, מנחה ומדריך אילו מסמכים יש להמציא לצורך הגשת התביעה וממלא יחד עם התובע את הטפסים, תוך שהוא מוודא שאין טעויות.

במקביל, מכין מנהל התיק את התובע לבדיקה הרפואית ומלמד אותו כיצד להתגבר על הדיסוננס הקוגניטיבי שהזכרנו קודם. במקביל פועלת 'מגן מומחים' באופן פרו-אקטיבי מול חברת הביטוח ומקפידה מולה על כל קוצו של יו"ד, תוך גילוי בקיאות בפרטי התיק ומתן מענה מהיר לכל הסתייגות שחברת הביטוח תנסה להגיש.

יתרון משמעותי נוסף של 'מגן מבטחים', שמוריד הרבה לחץ מהתובע, הוא שהחברה אימצה את עקרון 'לא זכית, לא שילמת'. כך שלא זו בלבד שהלקוח אינו מסכן דבר, הוא גם נהנה מהביטחון שאנשי 'מגן מומחים' עושים ככל שעל ידם שהתביעה תתקבל, כי בסופו של יום הניצחון הוא של כולם. לסטטיסטיקה המרשימה של 'מגן מומחים' במימוש מוצלח של תביעות ביטוח סיעודי .

בעולם מושלם לא היה צורך בשירותים של 'מגן מומחים', אך כל עוד חברות הביטוח ימשיכו להסתכל על המבוטחים כאל מספרים בשורת הרווח שלהן, 'מגן מומחים' יהיו כאן כדי להילחם עבורכם.

לבחינת זכאות ראשונית למימוש ביטוח סיעודי הקליקו כאן  

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו