תביעת סיעוד: כך תקבלו את מה שמגיע לכם מחברת הביטוח

בן רכש עבור אמו פוליסת ביטוח סיעוד באחת מקופות החולים בארץ. הפוליסה נרכשה בעת שהאם הייתה במצב בריאותי תקין ובתפקוד עצמאי לחלוטין. ואולם, כשנה וחצי לאחר רכישת הפוליסה החליקה האם בביתה ונגרם לה שבר במפרק הירך.

האם נאלצה לעבור ניתוח ובעקבותיו עברה תקופת שיקום, אך למעשה החל “אירוע מתגלגל” שבמסגרתו חלה הידרדרות כללית ומהירה יחסית במצבה הבריאותי. גם מצבה הנפשי התדרדר והיא הפכה תלויה במידה רבה בבני משפחתה בביצוע פעולות בסיסיות יומיומית.

המשפחה פנתה למימוש זכויות האם על פי פוליסת הסיעוד. חברת הביטוח שלחה באופן מפתיע ובלתי מתואם אחות לבדיקת תפקודי התובעת בביתה. הוצע דו”ח מגמתי שלפיו התובעת מתפקדת באופן כמעט עצמאי ולפיכך אינה עומדת בקריטריונים של זכאות על פי הפוליסה.

כשהגיע המקרה לטיפול אצל משרד עו”ד רנרט-סלומון, פעלנו במהירות רבה, הפננו את התובעת לרופא מומחה שערך חוות דעת התומכת בכל הפרמטרים של התביעה. הגשנו תביעה לבית המשפט ומיד לאחריה נפתח מו”מ מהיר עם חברת הביטוח, בסופו קיבלה התובעת את מלוא זכויותיה על פי הפוליסה כולל תשלום רטרואקטיבי על תקופת העבר.

מטרתו של ביטוח סיעודי היא להבטיח את עתידו של המבוטח, במקרה שיהפוך ביום מן הימים להיות תלוי בסביבתו, עקב פגיעה בתאונת דרכים, מחלה או זקנה. חברת הביטוח משלימה את קצבת סיעוד המתקבלת מהמוסד לביטוח לאומי עבור סיוע בביצוע פעולות היומיומיות והשגחה בבית, ודואגת לתנאי מחייה נאותים במקרים של מצבים סיעודיים.

את פוליסת הביטוח ניתן לרכוש דרך קופת חולים או באמצעות חברות ביטוח פרטיות. במסגרת הפוליסה, החברה מתחייבת לשלם למבוטח שהפך לסיעודי פיצויים או גמלה בסכום חודשי קבוע, בהתאם לחומרת הפגיעה התפקודית שלו.

ואולם, חברות הביטוח אינן ממהרות לשלם למבוטחים, והן עלולות לדחות את התביעות בעילות שונות, כגון: מצב רפואי קודם, הסתרת מידע רפואי וכדומה. תביעות סיעוד עלולות להידחות גם בטענה כי המבוטח אינו זכאי לתשלומים, מאחר שהוא אינו עומד בתנאי הזכאות הבסיסיים, על פי יכולותיו לביצוע פעולות יומיומיות, לפי מידת תלותו בזולת, או מידת ההשגחה שהוא זקוק לה.

כדי לממש את הזכות לתשלום קצבה או פיצויים מטעם חברת הביטוח, נדרש המבוטח לפנות אל החברה ולהגיש תביעה, באמצעות טופס תביעה וצירוף מסמכים רפואיים המעידים על מצבו. חברת הביטוח אמורה להחזיר תשובה למבוטח בתוך חודש ימים מיום הגשת התביעה.

אם חברת הביטוח החליטה לדחות את התביעה בטענה כי המבוטח אינו זכאי לסיוע כספי, חשוב לדרוש ממנה מכתב דחייה מסודר, המפרט מהם הנימוקים לדחיית התביעה. לאחר המצאת המכתב, תהיה חברת הביטוח מנועה מלהמציא בהמשך נימוקים נוספים, שאותם לא העלתה בעת דחיית התביעה המקורית, דבר שיכול לסייע למבוטח לקבל את מה שמגיע לו, באמצעות הגשת תביעה משפטית.