בשיתוף ברק רום
נפתח ונגיש כי רכישת פוליסת ביטוח סיעוד הינה דבר מבורך ואף הכרחי שכן אם וכאשר יתממש הסיכון ובעקבות מחלה או תאונה יהא המבוטח שרוי במצב סיעודי, פוליסת הביטוח במסגרתה הוא זכאי לפיצוי כספי חודשי, אמורה לאפשר לו ולבני משפחתו להתמודד עם הסיטואציה ת החזקת אדם במצב סיעודי עשויה להגיע לכ - 12,000 ₪ עד ל - 17,000 ₪ ולעיתים אף יותר.
מצוקה בתפקוד במידה ותיווצר כזו, הן מהבחינה הכלכלית והן מהבחינה הרפואית. את פוליסת הביטוח הסיעודי ניתן לרכוש דרך קופות החולים, או מול חברות הביטוח באופן ישיר. אחד הדברים הפחות מצויים בתודעה הציבורית היא, כי במקרה הצורך, תביעת סיעוד מסוג זה, גם אם הינה נוגעת לפוליסת סיעוד שנרכשה דרך קופת החולים, בסופו של יום, מחייבת את המבוטח להתמודד מול חברת הביטוח שביטחה את קופת החולים, ולא מול קופת החולים במסגרת השיקולים הנוגעים להחלטה בין רכישת פוליסת סיעוד הנרכשת דרך קופת החולים בה אתם חברים לבין רכישת פוליסה מקבילה ישירות מחברת ביטוח.
רפורמה בביטוחי הסיעוד שבקופות החולים
לפני כשנתיים, ב-01.07.2016, נכנסו לתוקפן התקנות החדשות הנוגעות לקביעת תנאים אחידים בביטוחים הקבוצתיים המוצעים לחברי קופות החולים השונות. עד למועד זה, כל אחת מקופות החולים הציעה לחבריה פוליסת ביטוח סיעוד שונה בחברת הביטוח עמה התקשרה.
פוליסות הסיעוד נבדלו זו מזו בתקופות התחולה שלהן, בכיסוי שהן סיפקו ובעלויותיהן, מה שהקשה על המבוטחים הפוטנציאלים להשוות בין הפוליסות השונות על בסיס נתונים דומים. בנוסף לכך, היוו הביטוחים הסיעודיים השונים חסם למעבר בין קופות החולים, מאחר ובעת מעבר מסוג זה, בוטלו הזכויות הנצברות, נדרש חיתום מחדש והכיסוי הביטוחי של הפוליסה איבד מתוקפו. כל אלה, כאמור, הפכו לנחלת העבר מיולי 2016, וכיום, פוליסות הסיעוד זהות בין כל קופות החולים, והמעבר ביניהן הוא נטול נזקים למבוטחים.
מדוע חשוב לדעת זאת?
הזכרנו בתחילה, כי הביטוח המוצע בקופות החולים הינו ביטוח קולקטיבי, הנרכש באופן מרוכז ומאורגן על ידי כל אחת מקופות החולים מחברת ביטוח שונה: קופת החולים “מכבי” מבוטחת על ידי חברת הביטוח כלל, כך גם קופת חולים “לאומית”, “מאוחדת” מבוטחת על ידי הפניקס ו”כללית” מבוטחת על ידי חברת הביטוח הראל – נכון לכתיבת שורות אלה. גם בתחום הביטוח, כמו בתחומים אחרים בחיינו, כאשר הכל מתנהל כשורה, הכל נפלא. הבעיה הגדולה מתחילה כאשר משהו איננו מתנהל כשורה, אז, מתגלה הבעיה במלוא עצמתה.
במקרה של תביעות סיעוד– כאשר המבוטח הופך לסיעודי, במקרים הבודדים בהם התלות הינה ברורה ומובהקת, חברת הביטוח אשר ביטחה את הקופה בודקת את המקרה ואת הזכאות, ובמידה ומוכח כי קיימת עמידה בכל הקריטריונים והתנאים הקבועים בפוליסה תשלם חברת הביטוח למבוטח פיצוי חודשי.
במקרים אחרים, בהם קיים ספק - ואלו הם מרבית המקרים – חברות הביטוח תעשנה כל מה שתוכלנה על מנת להימנע מתשלום, או, לפחות לצמצם אותו באופן ניכר.
לאחר קבלת הדרישה לתשלום הפיצוי יתחיל מסע התשה בו תדרוש חברת הביטוח אינספור מסמכים ובהמשך תשלח לבית המבוטח רופא/אחות אשר יבצעו הערכה תפקודית של מצבו וכשבועיים שלושה לאחר מכן יקבל המבוטח את מכתב התגובה אשר ברוב המקרים ידחה את תביעתו בנימוק כי מצבו הרפואי/תפקודי אינו עונה על הגדרת מצב סיעודי בפוליסה ו/או טענות אחרות כגון אי גילוי מצב רפואי קודם וכיוצ”ב.
מהו מצב סיעודי
כאשר מצב בריאותו ותפקודו של המבוטח ירודים כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינם הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי, של לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:
א. לקום ולשכב.
ב. להתלבש ולהתפשט.
ג. להתרחץ.
ד. לאכול ולשתות.
ה. לשלוט על הסוגרים.
ו. ניידות. “
בנוסף פוליסות הסיעוד מגדירות כסיעודיים גם חולים הסובלים מפגיעה קוגניטיבית שבעטיה הם נזקקים להשגחה (“תשושי נפש”).
דחו את דרישתכם ? אל תתרגשו, ברוב המקרים גם מבוטח אשר כבר מהמסמכים הרפואיים ניתן להבין כי הוא שרוי במצב סיעודי, ידחה אז על אחת כמה וכמה מי שבמצב גבולי.
הדרך המומלצת והנכונה ביותר הינה להיוועץ עם עורך דין המתמחה בתחום עובר להגשת התביעה לחברת הביטוח ולהגישה באמצעותו שכן הכוונה נכונה עשויה לעיתים למנוע את קבלת מכתב הדחייה ולחסוך למבוטח ולבני משפחתו את ניהול ה”מלחמה” מול חברת הביטוח לאחר מכן.
למשרד עורכי הדין דורין מנו – בן שמעון ניסיון וידע רבים, כמו גם התמחות בתחומי תביעות נזקי הגוף ודיני הביטוח. כל אלה, מסייעים למשרד ולעורכת הדין המנוסה העומדת בראשו, עורכת הדין דורין מנו – בן שמעון, בטיפול בתביעות שמטרתן השגת הפיצוי המקסימאלי ללקוחותיה, בין אם פיצוי זה נתבע מחברת הביטוח, המוסד לביטוח לאומי או גוף אחר.
בשיתוף ברק רום
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו