בשיתוף ברק רום
מאת: עו”ד יותם בריטשנר
תחילה, יש להסביר, כי אובדן כושר עבודה הוא מצב לפיו אדם כתוצאה מתאונה או מחלה מאבד באופן מלא או חלקי את יכולתו לעבוד באופן סביר או ברמה זהה לתקופה טרם האירוע הביטוחי אותו חווה ובגללו נפגעה יכולתו להשתכר.
בנוסף, יש לציין כי מצב בו ישנו אי כושר עבודה, יכול להתרחש באופן זמני או קבוע כאשר רמת הפגיעה יכולה להיות שונה בעוצמתה, קרי- לעיתים הנפגע אינו יכול להמשיך לעבוד במקצוע בו עסק טרם התאונה או המחלה, אך יש ביכולתו לעבוד בעבודה אחרת. במקרים אחרים, אובדן כושר העבודה הוא מוחלט והנפגע אינו יכול לעבוד כלל בכל עבודה שהיא.
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רכיב בקרן פנסיה או בביטוח המנהלים, שנועד להבטיח תשלום קצבה חודשית לחוסך, וזאת במקרה שלא יוכל להמשיך לעבוד ולהתפרנס עקב מצבו הבריאותי.
לצורך מתן הסבר ראוי להבדל בין שני סוגי הפוליסות לעניין אובדן כושר עבודה, ננסה להמחיש זאת ע”י דוגמא קצרה.
שני עובדים במפעל ליצור בקבוקים, במחלת הייצור והפיתוח, נפגעו בצורה כזו כך שאינם יכולים להמשיך לעבוד במקצועם ואף לא בעיסוק סביר אחר מתאים להשכלתם או ניסיונם. לאחד, פוליסת ביטוח מנהלים המעניקה כיסוי אי כושר עבודה לכל עבודה שהיא, ולשני ביטוח נכות במסגרת קרן הפנסיה. שני העובדים מרוויחים את אותו השכר ושניהם בני אותו גיל, בני 35. לאור האמור, נשאלת השאלה, מה ההבדל מבחינת מימוש רכיב אובדן כושר העבודה לכל אחד מהעובדים מכוח תקנון הפנסיה לעומת פוליסת ביטוח?
הביטוח מפני אובדן כושר עבודה במסגרת קרן פנסיה, מגן בדרך כלל רק מפני אובדן מוחלט של כושר עבודה לעבוד בכל מקצוע שהוא המתאים לכישוריו. משמעות הדבר היא שאם בעתיד יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד במקצוע הספציפי שבו הוא עוסק אך יוכל לעסוק במקצוע אחר, הוא לא יהיה זכאי לקבל קצבת אובדן כושר
לעומת זאת, הביטוח מפני אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים מכסה בדרך כלל גם אובדן כושר לעבוד במקצוע הספציפי של המבוטח. כלומר, די בכך שהמבוטח לא יכול עוד לעבוד במקצוע הספציפי שבו עבד על מנת שיהיה זכאי לקבל קצבת אובדן כושר עבודה, אף אם יש ביכולתו לעסוק בעבודה אחרת.
הבדל מרכזי, שחשוב לציינו, בין שני סוגי הביטוחים, הינו ביחס לכיסויים הביטוחיים “המשלימים” אשר ניתן לרכוש בכל אחד מהמוצרים. כיום, הן קרנות הפנסיה והן חברות הביטוח מאפשרות ללקוחותיהם לרכוש, בנוסף לרכיבים אחרים הקיימים בפוליסה, דוגמת רכיב חיסכון, כיסויים ביטוחיים למקרים שונים, דוגמת ענייננו- אובדן כושר עבודה.
חשוב להדגיש, כי את הכיסוי הביטוחי לאובדן כושר עבודה ניתן לרכוש בשני המוצרים, אולם קיימים הבדלים מהותיים ומשמעותיים בין הכיסויים בכל אחד מהמוצרים.
הגדרת “אובדן כושר עבודה” בפוליסת ביטוח מנהלים, נתונה לבחירתו של המבוטח, האם ברצונו לרכוש ביטוח אובדן כושר עבודה לעיסוקו הספציפי, לעיסוק סביר אחר או לכל עבודה שהיא , ובהתאם לשלם פרמיות ביטוח עבור כיסוי זה. לעומת זאת, ברירת המחדל של קצבת הנכות של קרן פנסיה הינה, במקרה הטוב, כיסוי לאובדן כושר עבודה “לעיסוק סביר”, במקרה הפחות טוב, “לכל עבודה שהיא”.
חשוב לזכור כי לגבי הכיסוי בקרן הפנסיה הוא מוצר שאי אפשר לסטות ממנו ולשנות מההגדרה של “עיסוק סביר”. כלומר, טבח - אשר אינו יכול לעבוד כטבח אבל יכול לעבוד במסעדה, הסיכוי שיקבל פיצוי מחברת הביטוח (במידה ורכש כיסוי לעיסוק ספציפי) גדול יותר מזה של קרן הפנסיה.
בנוסף יש לזכור, על קרן הפנסיה חלה חובת איזון אקטוארי. איזון זה מבטא את ההתאמה בין הנכסים להתחייבויות של הקרן. כשהם שליליים, תהא פגיעה על חשבון העמיתים. כשהם חיוביים, תהא תוספת תשואה לכול החברים בה. המשמעות היא שלכל תביעה יש בה כדי להפר את האיזון האקטוארי ומשכך יש לבדוק באופן מדוייק כל תביעה, עבור כל עמית. הבדל נוסף, הינו קיומו של מנגנון של ערבות הדדית שלא קיים בפוליסת ביטוח חיים, בה ההתחייבות החוזית של המבוטח היא אישית מול חברת הביטוח, דבר המהווה יתרון גדול, כי אין מעורבות של שאר המבוטחים בענייננו של המבוטח.
בקרן פנסיה נהוגה תקופת אכשרה של 5 שנים לגבי מחלות קיימות. שיטה זו עדיפה עבור מבוטחים שמצב בריאותם אינו תקין, כיוון שהיא מאפשרת להצטרף לביטוח ללא תוספת רפואית. בהקשר זה, יוער כי יש לא מעט מחלות, המזכות בפיצוי אובדן כושר עבודה, אך למצער אינן מזכות בפנסיית נכות ( סרטן, סכרת) אלו מחלות שלדעת הרפואה מקננות בגוף טרם הגילוי שלהן, קרי בתק’ האכשרה). לעניין החיתום בפוליסות ביטוח חיים, ככל שהמבוטח התקבל על סמך הצהרת בריאות, בה מולאו תשובות כנות, היא תהווה מחסום, לעיתים חזק מאד, בפני חברת הביטוח לדחיית התביעה, דבר שבפנסיית נכות יותר מסובך כי אין את תהליך החיתום.
הבדל נוסף ולא פחות חשוב, הינו, כי בביטוח מנהלים נהוגה שיטה של חיתום מראש כלומר, המבוטח מצהיר על מצב בריאותו ובהתאם, חברת הביטוח מחליטה האם לקבלו לביטוח ובאילו תנאים. כיום, בקרן פנסיה יש מסלול של חיתום ובמצב כזה תנאי המבוטח יהיו דומים לתנאי המבוטח שעבר חיתום בביטוח מנהלים. המדובר במצב עדיף במקרה של תביעת ביטוח שכן במקרה של ביטוח מנהלים ניתן לסמוך על חוק חוזה הביטוח המאפשר למבטח להסתמך על מצב רפואי קודם רק משך 3 שנים מיום תחילת הביטוח (ללא צורך להוכיח מרמה).
לסיכום, נראה כי ישנם הבדלים מהותיים ביישום שני המוצרים לכיסוי בגין אובדן כושר עבודה וההבדל ביניהם לעיתים הוא כה רב שאין תשובה חד משמעית למה עדיף וחשוב מאד להבין את התנהגות השוק וחברות הביטוח בהקשר של רכישות כיסויים אלו.
בחינה של האמור לעיל, מביאה אותנו למסקנה לפיה, בהיבט הכיסויים לאובדן כושר עבודה קיימים יתרונות משמעותיים לביטוח מנהלים. קיימת אפשרות להצטרף לקרן פנסיה ולרכוש בנוסף ביטוח אבדן כושר עבודה במסגרת ביטוח מנהלים וליהנות מהיתרונות של שני אפיקים אלה בד בבד.
אין במאמר זה משום תחליף לייעוץ ביטוחי אשר רצוי לקבלו במשרדנו אשר יבחן כל מקרה לגופו.
בשיתוף ברק רום
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו