רוב התלונות נגד קופ"ח: סל התרופות והשירותים

נציבת קבילות הציבור של משרד הבריאות פרסמה היום (שלישי) דוח בו פירט את 6,884 קבילות מבוטחי קופות החולים, שעסקו באי מתן תרופה, טיפול או בדיקה לשנת 2015. קופת החולים "לאומית" מדורגת במקום הראשון המפוקפק וזכתה למסר הקבילות הגבוה ביותר (9.6 קבילות לכל עשרת אלפים מבוטחים), אחריה קופ"ח "מאוחדת"(9.2), קופ"ח "מכבי "(6.5) והבמקום האחרון קופת חולים "כללית" (6.1).

בהתייחס לקבילות המוצדקות בלבד, קופת החולים ה"כללית" היא הקופה בעלת השיעור הנמוך ביותר של קבילות מוצדקות (1.43 קבילות מוצדקות לעשרת אלפים מבוטחים), אחריה קופ"ח "מכבי" (1.6) וקופ"ח "לאומית" (2.09). קופת חולים "מאוחדת" היא הקופה בעלת השיעור היחסי הגבוה ביותר, של קבילות מוצדקות (2.23 קבילות).

בהשוואה לדוחות הקודמים "מכבי" היא היחידה שרשמה ירידה בשיעור הקבילות בהשוואה לשנתיים הקודמות ויתר הקופות רשמו עליה. אחת מכלל ארבע קבילות שהגישו מבוטחי "מכבי" נגד הקופה הייתה מוצדקת (25 אחוז), אחריה בדירוג ה"מאוחדת" (24 אחוז), קופ"ח "כללית" (23 אחוז) וקופ"ח "לאומית" (22 אחוז).

מעל מחצית מהקבילות (55 אחוז) עסקו בסל התרופות והשירותים. אחרות עסקו בטיפול מנהלי (15 אחוז), בחירת רופא או בית חולים (10 אחוז), רפואת חירום (8 אחוז) או הביטוח המושלם (6 אחוז).

בראש טבלת התלונות: לאומית ומאוחדת

בנושא סל השירותים, הן בהתייחסות לכלל הקבילות בנושא והן בהתייחסות לקבילות שנקבעו מוצדקות בלבד, קופות חולים "כללית" ו"מכבי "הן הקופות בעלות שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר. "לאומית" היא הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הגבוה ביותר, ולאחריה בסדר יורד, קופת חולים "מאוחדת".

בשנת הדו"ח נתקבלו כ-700 קבילות בנושא תרופות. מהן 170 עסקו בתרופות לסרטן ובתרופות אימונותרפיות, 147 קבילות עסקו בתרופות נוירולוגיות ו-95 עסקו בתרופות למחלות דם. 20 קבילות נגעו לקבלת טיפול בהורמון גדילה. בעקבות ריבוי הפניות בנושא, הוציאה הנציבה נייר עמדה המגדיר באילו תנאים זכאים מבוטחים לקבלת הורמון גדילה.

מתוך סך הקבילות נגד קופות החולים בהן הסתיים הטיפול בנציבות בשנה זו, 23.7% מהקבילות נמצאו מוצדקות. בנוסף, ב- 17.7% מהקבילות הבעיה באה על פתרונה לאחר התערבות הנציבות וב-21.5% מהקבילות ניתן מידע והכוונה לסיוע.

"חשוב להצביע על הבעיה בפני הגורמים המוסמכים"

הדוח מסכם את שנת 2015בה לראשונה הועבר תחום בריאות הנפש לקופות החולים והתקבלו 79 קבילות מבוטחים הנוגעות לשירותים אלו. מהדוח עולה כי ב-40 מהקבילות טיפול הנציבה עזר או שהבעיה נפטרה בעקבות הפניה. בעוד 9 מקרים ניתן מידע או הכוונה לפונים. רק ב-12 קבילות לא ניתן היה לסייע.

הנציבה, ד"ר אסתר בן-חיים: "קבילות המוגשות לנציבות לעתים מצביעות על קיומה של בעיה כללית במערכת הבריאות, ואף אם פתרון כוללני לבעיה אינו בסמכות הנציבות, אנו רואים לנכון להצביע על קיומה בפני הגורמים המוסמכים, במטרה להביא לפתרונה. הנציבות פונה לוועדת הסל בבקשה להכללתם של השירותים החסרים בסל אשר לגביהם מוגשות קבילות רבות, ואף מלווה את צוות הועדה בכל הנושאים הקשורים לעבודת הנציבות".

מ"לאומית" שירותי בריאות נמסר כי: "אנו מברכים על פרסום הדו"ח ממנו עולה כי, "לאומית, שירותי בריאות היא בעלת אחוז הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר מבין קופות החולים לשנת 2015. "לאומית" היא הקופה הראשונה והיחידה החושפת את נתוני שביעות רצון לקוחותיה בכל הארץ. 25,000 מבוטחים העניקו ל"לאומית" ציון מעולה של 91.7 , נתון התואם את נתוני דו"ח קבילות הציבור".