הרופא המרדים התרשל, היולדת הפכה למשותקת

כל רופא שבזמן הטיפול שלו מתגלים סיבוכים קשים ותקלות חמורות, חייב לפי האתיקה והפרקטיקה הרפואית כאחת לדווח עליהם באופן מיידי לכל הצוות הרפואי שמטפל בחולה כדי למזער את הסיכון לגרימת נזק נוסף. הוא גם חייב לתעד באופן מלא ומיידי בגיליון הרפואי של המטופל את התקלות שהתגלו.

למרבה הצער, זה מה שלא קרה במקרה הטרגי של בת ה-36, שעברה לידה בניתוח קיסרי בביה"ח ביקור חולים בירושלים ב-8002, ומאז נותרה עם פגיעה מוחית בלתי הפיכה במצב של צמח ומאושפזת בבית חולים גריאטרי.

בעקבות ממצאי החקירה הפנימית של משרד הבריאות על המקרה החמור, הנחשפים כאן לראשונה, הוחלט במשרד הבריאות להגיש קובלנה נגד הרופא המרדים בניתוח הקיסרי ונגד אחת מהגינקולוגיות שטיפלו ביולדת.

ממצאי ועדת בדיקה מעלים תמונה קשה ועגומה ביותר על תפקוד מחלקות נשים והרדמה בביקור חולים, שבו מתבצעות כ-5,000 לידות בשנה. לפי דו"ח החקירה, ק' הגיעה ללידת בתה השלישית בניתוח קיסרי, וזאת מאחר שילדה את שני בנותיה הראשונות בניתוחים קיסריים.

הניתוח הקיסרי בוצע כמקובל בהרדמה אפידורלית, שבה מוזרק חומר ההרדמה אל תוך האזור שמסביב לחוט השדרה על מנת לחסום את העצבים המובילים אל החצי התחתון של הגוף. ואולם בזמן ביצוע ההרדמה אירע סיבוך שכיח - הרופא המרדים, ד"ר גרגורי סוחמן, החדיר את המחט למיקום הלא נכון בגב - וכתוצאה מכך היולדת הפסיקה לנשום ורמת החמצון שלה בדם ירדה באופן מדאיג. בעקבות זאת הופסק הניתוח זמנית, הסיבוך טופל על ידי ד"ר סוחמן והתינוקת יולדה בהצלחה.

ואולם, לפי ממצאי החקירה, הרופא המרדים ד"ר סוחמן לא דיווח על הסיבוכים ולא הזהיר את הצוות הרפואי במחלקה מפניהם. עוד נמצא כי ד"ר סוחמן לא תיעד בזמן אמת את הסיבוכים בגיליון הרפואי כמתחייב, ולא הוציא את הקטטר מהגב.

כתוצאה מכך טופלה היולדת כמקובל בתרופה לשיכוך כאבים, שהוזלפה לקטטר שהיה מחובר לגב, מבלי שהצוות הרפואי שנתן את התרופה ידע שהקטטר עלול להיות מחובר גם לאזורים הלא נכונים. התרופה זלגה לאזור הלא רצוי, וגרמה שיתוק שרירים ודום לב אשר הביאו לסיבוכים המוחיים קשים והבלתי הפיכים שמהם סובלת היולדת עד היום.

ד"ר סוחמן מסר בתגובה כי היולדת "טופלה על ידי צוות רפואי שלם, ואני דוחה ולא מסכים עם ממצאי הבדיקה. החקירה מתמקדת בי כדי לנקות את כל האשמים האחרים במחלקת נשים והרדמה בבית החולים. נכון ששכחתי לתעד את המקרה, אבל דיווחתי בעל פה. אני לא אשם בדבר".

דובר ביקור חולים מסר בתגובה כי "כידוע, במהלך כל פעילות רפואית קיימים אחוזי סיכון מסוימים. לאחר האירוע הוקמה ועדה לבדיקת המקרה ואופן טיפולו של ד"ר גרגורי סוחמן נידון כיום בערכאות, ומסיבה זו איננו יכולים להרחיב יותר בעניין".

* * *

רופאים מומחים:

"ניתן היה למנוע התקלה בקלות"

רופאים בכירים מסבירים כי הסיבוך שאירע בביצוע ההרדמה האפידורלית בניתוח הקיסרי (החדרת המחט לאזור אחר מהרצוי בגב), הוא שכיח וקורה בכרבע מההרדמות האפידורליות.

ואולם לדברי הרופאים הבכירים, דווקא בגלל שכיחות התופעה מקובל להשתמש בכמה אמצעים אלמנטריים למניעת הסיבוכים הקטלניים שעלולים להתרחש, כמו הדבקות מדבקות על בית החזה של המטופלשיזהירו את הצוות הרפואי ממתן תרופות דרך הקטטר שמחובר לאזור הגב, העברת מידע מפורט לצוות הרפואי הבכיר ואזהרתו ממתן תרופות לשיכוך כאבים דרך הקטטר, וכן תיעוד מפורט מלא ומיידי של הסיבוך כדי שיעמוד לרשות הצוות הרפואי והסיעודי.

טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו