אבני נגיף

ום שישי בבוקר, לפני שבוע. בשעה 09:32 מגיעה לטלפונים הניידים של רופאים בכירים בביה"ח הדסה עין כרם בירושלים והנהלת הדסה ההודעה הקבוצתית הבאה: "הגיע תייר בחשד לאבולה". ההודעה יצאה מייד לאחר שלחדר המיון בבית החולים הגיע מטופל - ישראלי דווקא, לא תייר - עם חום גבוה, וסיפר שחזר כמה שבועות קודם לכן מטיול באפריקה.

באותו הרגע, אומר מנהל בית החולים ד"ר יורם וייס, "הונף הדגל האדום". כל הצוות בהדסה חשש שמדובר בהידבקות במחלה שמפחידה כעת את העולם כולו, עד כדי כך שראשי מדינות המערב שותפים כעת בעצמם למאמצים העולמיים למיגורה.

ואכן, לפי הנהלים המיוחדים של משרד הבריאות, החולה שהיה חשש כי נדבק באבולה הועבר באופן מיידי לבידוד. חברי הצוות שטיפלו בו עטו לבוש מגן מיוחד, ורק הם הורשו לטפל בו. בחדר המיון של הדסה הזעיקו את בכירי הרופאים בתחום הזיהומים, ואלו הגיעו לבית החולים, דיברו עם המטופל - ובעקבות זאת התברר כי הבהלה היתה לשווא: הוא לא עמד בקריטריונים המצדיקים בידוד והכרזתו כנדבק אפשרי באבולה. זאת, בין השאר, מפני שלא ביקר במדינות הנגועות כעת במחלה ומפני שחזר מאפריקה יותר מחודש לפני הופעת החום. בעקבות זאת, בשעה 12:07 קיבלו בכירי הדסה הודעה נוספת, ואיתה סיבה לנשום לרווחה: "בוטל החשד לאבולה והחולה משוחרר לביתו".

האירוע בהדסה מסמן מקרה שלישי בישראל בשבועות האחרונים שבו אדם מוכרז כחולה פוטנציאלי במחלה, ולאחר מכן נמצא כי כלל לא נדבק בה. קדמו לו שני מקרים נוספים, אחד בביה"ח מאיר בכפר סבא והשני בביה"ח שערי צדק בירושלים.

בשלושת המקרים, למרות כל הבהלה, החולים לא התאימו להגדרות המדויקות של משרד הבריאות בנושא זה. אך דווקא זהירות היתר הזו ממחישה את החרדה והדריכות השוררות כעת במערכת הבריאות בישראל, כמו גם בעולם כולו, מפני התפרצות מסוכנת של מגיפת האבולה הקטלנית. יש להם זכות להיות מודאגים: עד היום לא נמצאו כל תרופה או חיסון למחלה, שלפי ארגון הבריאות העולמי עלולה לאיים על עצם קיומה של האנושות.

רבים מתים בתוך שבוע

על פי נתוני הארגון, קרוב ל־9,000 בני אדם כבר נדבקו בנגיף האבולה. עד עתה מתו יותר מ־4,000 מהם, בעיקר במדינות אפריקה: ליבריה, סיירה לאון וגינאה. גם בארצות המערב, דוגמת ארה"ב, גרמניה וספרד, פונו בשבועות האחרונים כ־15 בני אדם למתקנים רפואיים ודווח כי שלושה מתו (על המצב בעולם - ראו מסגרת).

מנהל המרכז לרפואת מטיילים ומחלות טרופיות בבית החולים שיבא בתל השומר, פרופ' אלי שוורץ, אומר כי המגיפה הנוכחית החלה כנראה כבר בדצמבר 2013 בגינאה. משם התפשטה סמוך לגבול עם סיירה לאון וליבריה. "התגובה המאוחרת של השלטונות להתפרצות, לצד יכולת טיפול מוגבלת מאוד בחולים ויכולת מועטה לבודד אותם ואת בני משפחתם, תרמו לכך שהמגיפה נמשכת עד היום בשלוש מדינות אלה", הוא מפרט.

המחלה זוהתה לראשונה ב־1976 בהתפרצות בקונגו ובסודאן, ומאז זוהו עשרות התפרצויות נוספות באזורים שמדרום לסהרה באפריקה. הטענה המקובלת כיום בעולם הרפואה היא כי ההידבקות הראשונית במחלה אצל בני אדם אירעה כאשר עטלף פירות שהיה נגוע בה נשך בן אנוש. לפי נתוני משרד הבריאות, סימני המחלה השכיחים הם חום, חולשה קשה, כאבי ראש, כאבי שרירים ומפרקים, שלשולים והקאות, כאבי בטן וחוסר תיאבון. סימנים נוספים הם פריחה, דימומים חיצוניים ופנימיים ופגיעה קשה בכבד, בכליות ובמערכת העצבים.

מהלך המחלה סוער ומהיר במיוחד. שיעור התמותה מהנגיף נע בין 50 ל־90 אחוזים מהחולים, ורבים מהם אף מתים בתוך כשבוע מההדבקה. לפי הידוע, הדבקה מאדם לאדם מתרחשת לאחר מגע עם נוזלי הגוף של החולה (דם, שתן, זיעה, זרע, חלב אם), אך יכולה להתרחש אף לאחר המוות במקרה של קירבה לגופת החולה. הנשא הופך למידבק כשמתפרצים אצלו סימני המחלה הפעילים, אז הוא יכול להדביק את הסובבים אותו הבאים במגע עם נוזלי גופו. נכון להיום, לא קיים שום טיפול רפואי ספציפי שמרפא את המחלה, מונע אותה או מחסן מפניה (על הניסיון למצוא תרופה - ראו מסגרת). זאת למעט כמה טיפולים ניסיוניים שעד עתה אין בעולם המדעי הסכמה בנוגע ליעילותם ולבטיחותם לשימוש המוני בבני אדם. אבחון המחלה נעשה באמצעות דגימת דם אשר נלקחת מהמטופל. הבדיקה מבוצעת במעבדה מיוחדת במרכז הארץ, ולתהליך שותפים עשרות אנשי מעבדה.

פרופ' אלי שוורץ משיבא נחשב לאחד המומחים הבכירים בישראל במחלות שמקורן בעולם השלישי. הוא מדגיש כי לנוכח העובדה שהמחלה עוברת דרך נוזלי גוף והפרשות, היא מעמידה בסיכון לא רק את בני משפחתו של החולה, אלא גם את הצוות המטפל בו. לעומת זאת, הוא מוסיף, "המחלה אינה עוברת דרך האוויר כמו שפעת, ולכן אנשים המדברים עם חולה או יושבים לידו למעשה אינם בסיכון".

חוששים? פנו רק לחדר מיון

בעקבות המסרים המדאיגים מארגון הבריאות העולמי, פירסם בשבועות האחרונים משרד הבריאות אזהרות מסע לציבור. לישראלים מומלץ להימנע ככל האפשר מנסיעה למדינות שבהן המחלה מתפשטת - גינאה, ליבריה וסיירה לאון - וכן ללאגוס, העיר הגדולה בניגריה. על פי ההמלצה, מי שבכל זאת בוחר לנסוע למדינות אלו צריך לצמצם מגע עם חולים, הפרשותיהם וחפציהם ולהקפיד על היגיינה אישית. כמו כן, יש להימנע ממגע עם בעלי חיים והפרשותיהם, ממגע עם פגרים ומאכילת בשר נא. במידת האפשר, מומלץ גם למעט בביקורים במוסדות בריאות ובקבלת שירות בבתי חולים מקומיים, אלא אם כן מדובר בבעיה רפואית דחופה.

על פי הנחיות משרד הבריאות מאוגוסט השנה, שהופצו השבוע בעלונים לחוזרים מחו"ל בשדה התעופה בן־גוריון, מי שבכל זאת מבקר במדינות אלה צריך לשים לב היטב לנורות אדומות שונות. למשל, אם בתוך 21 ימים מהחזרה לארץ מופיעה מחלת חום מעל 38 מעלות, יש לפנות מייד לחדר מיון בבית חולים. שם עליכם להודיע על השהות במדינה הנגועה באבולה כדי לקבל הנחיות מיגון מתאימות. על פי הנחיית משרד הבריאות, יש לפנות אך ורק לחדרי המיון - ולא, למשל, למרפאות או למוקדים של קופות החולים, שם ההיערכות לטיפול במקרים אלה משמעותית פחות טובה.

משרד הבריאות גם פירסם הנחיות מיוחדות וחריגות בחומרתן לכל בתי החולים בארץ להיערכות לטיפול במגיפה. בין השאר, הוא מזהיר כי "כאשר עולה חשד לאבולה, יש לנקוט אמצעי זהירות מוגברים על מנת למנוע העברת הנגיף לצוות המטפל ולאחרים", ומדגיש כי "בשל הסיכון הגבוה הקשור במחלה זו, בחרנו להחמיר ולהורות על בידוד אוויר ומגע בכל המקרים החשודים על מנת למנוע טעות".

ביקורת גבולות. בדיקת חום לנוסעים בשדה התעופה בסקופיה, מקדוניה /// צילומים: רויטרס

ההנחיות קפדניות מאוד, וכשקוראים אותן קשה לפספס את גודל הסיכון שנוטלים הרופאים. הן מבקשות, לדוגמה, "להגביל למינימום הנדרש את מספר אנשי הצוות המטפלים בחולה". במקרים אלה, כפי שהוזכר, ימונה צוות שיטפל בלעדית בחולה, והרופאים והאחיות החברים בו ימוגנו באופן מלא (מסיכה, סרבל חד־פעמי, כובע, כפפות, ערדליים ומגן פנים). עוד מודגש כי כאשר מבצע הצוות הרפואי פעולות עם סיכון מוגבר להופעת הפרשות ודם, יש להשתמש בשני זוגות של כפפות. ואם זה לא נשמע מחמיר דיו, המטופל שקיים חשש כי נדבק במחלה יועבר לחדר בידוד, ויתנהל רישום מפורט ומלא של כל העובדים והאנשים שנכנסו לחדר והיו עימו במגע ישיר, או אפילו לא ישיר.

הנחיות משרד הבריאות מדגישות עוד כי אם רופא בכיר המומחה במחלות זיהומיות קבע כי המטופל עומד בהגדרות של חשד לאבולה, יש להודיע זאת באופן מיידי להנהלת בית החולים ולרופא המחוזי במשרד הבריאות. האחרון, מצידו, ידווח באופן מיידי להנהלת המשרד ולמטה אגף שירותי בריאות הציבור במשרד, שינהל באופן ישיר ומרוכז כל מקרה של מטופל כזה. "הטיפול בחולה עם זיהום באבולה הוא תומך בלבד", נכתב בהנחיות, "וזאת בהיעדר טיפול תרופתי או חיסון מוכחים בשלב זה". לבסוף, העברת חולה אבולה מבית חולים אחד למשנהו תתבצע בהתאם לנהלים הקבועים של "התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג", שהוצאו על ידי האגף לשעת חירום במשרד הבריאות.

עד עתה, כאמור, התגלו בישראל שלושה מקרים של חשד לאבולה. אחד מהם אירע בתחילת ספטמבר, עת תיירת מניגריה הגיעה לחדר המיון בבית החולים שערי צדק בירושלים. "זו אכן היתה דרמה", מספר מנהל שערי צדק פרופ' יונתן הלוי, "זה היה בשישי אחר הצהריים. סטודנטית לסיעוד בניגריה הגיעה לישראל ועברה דרך שדה התעופה בלאגוס. היא הגיעה עם חום גבוה וצמרמורות, וכשפקידת הקבלה בבית החולים שמעה את הפרטים האלה, היא הזמינה את צוות מחלקת הזיהומים בבית החולים. החולה הושמה בחדר בידוד, וגם אנשי הצוות הולבשו בלבוש המגן. היא טופלה על ידי אותה האחות במשך כל השבת. כמובן, נלקחו ממנה דגימות דם, והתוצאות הגיעו לאחר 36 שעות. זו היתה הפעם הראשונה שנבדק חשד לאבולה בארץ, ובמעבדה המיוחדת שביצעה את הבדיקה היו כ־15 עובדים שלקחו חלק בפענוחה". בסופו של דבר, כך התברר, סבלה התיירת ממשהו אחר לגמרי - זיהום בדרכי השתן.

כמה ימים לאחר המקרה בשערי צדק, התעורר ב־8 בספטמבר השנה חשד דומה גם בבית החולים מאיר בכפר סבא. במקרה זה, הגיע לבית החולים אזרח ישראלי שעובד בניגריה וסבל ממחלת חום. לאחר שאושפז בבידוד בחדר, עלה כי אינו עומד כלל בקריטריונים של חשד למחלה והוא שוחרר.

מנהלת היחידה למחלות זיהומיות בבית החולים מאיר, ד"ר מיכל חוברס, אומרת כי יש הצדקה לחשש העולמי מהאבולה. ההיערכות למחלה, לדבריה, לא מוגזמת ולא מופרזת, מפני ש"המחלה עצמה מפתיעה ברמת ההדבקה הגבוהה שלה. היא אכן מאוד מאוד מאוד מידבקת, והיא גם קטלנית מאוד - הרבה יותר, למשל, ממידת ההדבקה והקטלניות של נגיף ה־HIV. בעולם המערבי, גם אם יהיו מקרים של הידבקות באבולה, נראה שיש מספיק אמצעי הגנה ויהיה אפשר לבודד את מרבית האנשים שהיו במגע עם החולה. ואולם יש נושאים שיילמדו תוך כדי הטיפול במחלה, כמו למשל הבעיה שהתגלתה בארה"ב, כאשר עובדי ניקיון סירבו לפנות אשפה רפואית מחדרים שבהם אושפזו חולים באבולה".

טיפול מונע. הדיון המיוחד, השבוע /// צילום: עמוס בן גרשום/לע"מ

כל הרופאים שרואיינו לכתבה זו מעידים כי אחת הבעיות הקשות שצפויות במקרה שיתגלה חולה אבולה היא חששותיהם של הצוותים הרפואיים והסיעודיים לטפל בחולים. החשש מתחזק גם בעקבות המקרים בארה"ב ובספרד, שבהן עובדי רפואה נדבקו לאחר טיפול. "עובדת הבריאות שנדבקה בטקסס טיפלה בחולה שהגיע מאפריקה כשהיא לובשת ציוד מגן מלא", מתריע יו״ר איגוד הרופאים המרדימים בישראל, פרופ' בנימין דרנגר, ומוסיף: "יכולות להיות שתי סיבות מרכזיות להדבקה: ציוד לא מתאים לטיפול בווירוסים או הסרת הלבוש באופן לא נכון - אשר חשף אותה לצד החיצון של הבגד הנגוע".

פרופ' דרנגר לא מסתפק בכך, וקורא כבר כעת לספק תוספת משאבים לבתי החולים. "בכל חולה שיידבק ויטופל בישראל יטפלו עשרות עובדי בריאות", הוא אומר, "בחזית הטיפולית יהיו רופאים ואחיות וצוות נלווה מחדר המיון, טיפול נמרץ והרדמה. כדי שנוכל לעשות מלאכתנו נאמנה, משרד הבריאות חייב לפעול ולצייד את בתי החולים בציוד מגן מלא ומתאים. ידוע לנו שמשרד הבריאות עושה מאמצים כבירים בנושא, אך ההכנות חייבות לרדת לרמת בית החולים ולרמת הרופא הבודד. מוכרחים לאמן את הרופאים ושאר הצוות באופן מעשי, ויש צורך בכללים לחיטוי ציוד בחדר הניתוח ובטיפול נמרץ. אנו קוראים לפעולה מהירה ויפה שעה אחת קודם".

ואולי שפעת מסוכנת יותר?

ביום ראשון כינס ראש הממשלה בנימין נתניהו דיון מיוחד בנושא התפשטות האבולה, במטרה לבדוק את היערכות רשויות המדינה אם יתגלה חולה בנגיף (ראו מסגרת). לדרישת נתניהו, הוחלט לתשאל את הנוסעים שמגיעים בכל מעברי הגבול משלוש המדינות הנגועות במחלה (ליבריה, גינאה וסיירה לאון), שמהן מגיעים לישראל מדי שנה עד כ־100 בני אדם.

"כבר לפני כמה חודשים התחלנו להיערך לאפשרות שהאבולה תגיע גם לישראל", אמר ל"ישראל השבוע" מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' ארנון אפק, "מאחר שגם אם הסבירות שזה יקרה היא נמוכה מאוד, לא רצינו להיות לא מוכנים. בראש ובראשונה התייעצנו עם המומחים בארץ בנושא. יש לנו מספיק מומחים, ואנחנו מבצעים מעקב שוטף בעולם שמתקיים ברשות העליונה לאשפוז במשרד הבריאות. ראש הממשלה הוא שהינחה השבוע להעלות את רמת המוכנות, והתחלנו בביצוע צעדים בשיתוף רשות שדות התעופה".

פרופ' אפק לא סומך על המזל. "מדובר במחלה עם סיכוי נמוך להתפשטות בארץ, אבל עם סיכון גבוה מאוד לתמותה. זו מחלה מסוכנת וממיתה ואנחנו צריכים להיות מוכנים. הציבור לא צריך לפחד, אבל חשוב שיידע שמערכת הבריאות ערוכה לטפל בבעיה".

אז השפעת העונתית בעצם מסוכנת יותר?

"השפעת העונתית מפחידה ומסוכנת, מאחר שעל פי הידע הקיים היום, היא עוברת ומידבקת באוויר - לעומת ההדבקה באבולה, שמתבצעת על ידי מגע עם ההפרשות של החולה או עם גופתו. מצד שני, התמותה מהשפעת נמוכה הרבה יותר, וקיים כידוע גם חיסון שאנחנו ממליצים מאוד לציבור לקבל בימים אלה בקופות החולים".

עלול למחוק מדינות

גם פרופ' אלי שוורץ מביה"ח שיבא מנסה להרגיע. "יש מיסטיפיקציה של מחלת האבולה", הוא אומר ל"ישראל השבוע", "חלק מהשאלות הקשורות לסיקור התקשורתי של המגיפה הוא מתחום פסיכולוגיית ההמונים. מה שעלול לפגוע קשה באנושות הוא לא נגיף האבולה, אלא שפעת קטלנית שנדבקים בה דרך האוויר ולא במגע עם נוזלי גוף. הפחד מפני האבולה הוא פחד קמאי, שאין לו מקום וכבר גרם למעגל דמוני שהביא לכך שצוותים רפואיים סירבו לטפל בחולי אבולה. לפי הערכתי, המחלה לא יכולה להתפשט במדינות המערב באופן משמעותי. לעומת זאת, במדינות מערב אפריקה הנגועות במחלה, המגיפה יכולה להביא לקטסטרופה ועלולה להביא למחיקתן של מדינות".

על הקושי העצום במיגור המחלה באפריקה מעיד גם יותם פוליצר, שעובד במסגרת ארגון הסיוע ההומניטרי הישראלי "ישראייד".

הארגון פועל בעשור האחרון במדינות רבות בעולם, במקומות שבהם יש אסונות טבע או מגיפות. השבוע שב פוליצר מביקור בסיירה לאון (שם נדבקו כבר 2,700 בני אדם במחלה, ומתוכם מתו כ־1,000). הוא נפגש במדינה עם אנשי הבריאות והרווחה כדי להפעיל בקרוב תוכנית עזרה ותמיכה נפשית מקיפה להפחתת לחץ וחרדה בקרב עובדי מערכת הבריאות המקומית והאוכלוסייה. בשבוע הבא אמור פוליצר לחזור לאפריקה כדי להרחיב את התוכנית של "ישראייד" במדינה. הוא מוסיף כי חולים שמוגדרים כ"ניצולים" מהמחלה יספקו בעצמם עזרה במסגרת תוכנית הסיוע.

האם יש סיכוי למגר את המחלה באפריקה?

"החיים שם כעת מחייבים ערנות וזהירות מתמדת, אבל אני עצמי לא הרגשתי שאני בסיכון גבוה. התרשמתי שיש גם מידה של אופטימיות, מפני שיש אזורים במדינה שהצליחו, במאמץ מקומי משותף, למנוע את כניסת האבולה. עם זאת, כשאתה רואה מה קורה ברחובות אפשר להבין איך המגיפה מתפשטת וכמה יהיה קשה לעצור אותה, לפחות באפריקה".