דו״ח חמור שפורסם ביום שלישי בבריטניה מטיל אחריות על הנהלת בית החולים "הרוזנת צ'סטר" ועל הצוותים הרפואיים, וקובע כי כשלים בניהול ובשמירה על התינוקות חשפו אותם לפגיעה. החקירה עסקה בבית החולים שבו הורשעה האחות לוסי לטבי ברצח שבעה תינוקות ובניסיון לרצוח שישה אחרים.
השופטת קתרין ת'ירוול, שעמדה בראש החקירה, קבעה כי בית החולים שבצפון-מערב אנגליה יכול היה להציל חלק מהתינוקות אילו הצוותים היו פועלים מוקדם יותר, כאשר מצבם החל להתדרדר. ״נעשו טעויות מצד אחיות, רופאים ומנהלים״, אמרה ת'ירוול. ״היה גם כשל מוחלט בכל הרמות להפעיל בכל שלב שהוא את הנהלים להגנה על ילדים״.
לטבי, בת 36, מרצה עונש מאסר עולם בגין רצח שבעה תינוקות וניסיון לרצוח שבעה אחרים. היא ממשיכה לטעון לחפותה. חשוב לציין כי החקירה בראשות ת'ירוול לא בחנה מחדש את ההרשעות של לטבי. במקום זאת, היא בחנה את הכשלים המוסדיים שאפשרו לתינוקות להיפגע בבית החולים, את תגובת הצוות וההנהלה ואת האופן שבו התייחסו להורים.
אחת השאלות המרכזיות שבהן עסקה ת'ירוול הייתה מדוע הצוות לא התערב כאשר כבר היה ברור שמישהו פוגע בתינוקות בכוונה. ״כמה חיים היו יכולים להינצל אילו בית החולים היה פועל אחרת?״ שאלה. לדבריה, ברור שחלק מהתינוקות היו ניצלים וחלק מהתקיפות היו נמנעות אילו הפעולה הייתה ננקטת מוקדם יותר.
לטבי הורשעה בשנת 2023 ברצח שבעה תינוקות ובניסיון לרצוח שישה אחרים, כולל שני ניסיונות פגיעה באותו תינוק. במקרה אחד שבו חבר המושבעים לא הצליח להגיע להכרעה, נערך משפט חוזר, ולטבי הורשעה בניסיון רצח נוסף. היא נידונה ל־15 מאסרי עולם ללא אפשרות לשחרור. לפי הדיווח, היא האישה הרביעית בלבד בבריטניה שקיבלה עונש מסוג זה.
התביעה טענה כי לטבי פגעה בתינוקות בדרכים שהותירו מעט עקבות, בין היתר באמצעות הזרקת אוויר למחזור הדם, החדרת אוויר או חלב לקיבה דרך צינורות הזנה, הרעלה באינסולין ופגיעה בצינורות הנשימה. לטבי הייתה העובדת היחידה במשמרת ביחידה לטיפול בילודים כאשר התינוקות קרסו או מתו, בין יוני 2015 ליוני 2016. התביעה תיארה אותה כ״נוכחות מרושעת קבועה״.
לעתים תקפה אותם כמה פעמים עד אשר נפחו את נשמתם. את מעשי הרצח ביצעה בתקופה שמתפרסת על פני 18 חודשים בשנים 2015 ו־2016, בבית החולים בו החלה לעבוד כבר ב־2012.
מעשיה נחשפו לאחר שרופאים במחלקת היילודים שבה עבדה - שם טופלו פגים ותינוקות חולים - החלו לדאוג בשל המספר הרב של מקרי מוות לא-מוסברים. הרופאים התקשו למצוא לכך הסבר רפואי מספק, ובעקבות זאת עירבו את המשטרה שפתחה בחקירה נרחבת שהסתיימה בסופו של דבר במעצרה של לטבי ב־2018, אז פשטו החוקרים על ביתה ומצאו שם פתק בו הודתה במעשיה. "אני אדם נוראי. אני מרושעת ועשיתי את זה".
הדו״ח של ת'ירוול מתאר מקרים רבים שבהם תינוקות נפגעו, אך החששות לא הועלו או שהחשדות לא הועברו לדרגים הניהוליים. ״זה לא קרה״, אמרה השופטת. ״הקריסות והמוות נמשכו״.
גם לאחר שבית החולים החל לבדוק את העלייה בתמותת התינוקות ואת הקשר בין המקרים למשמרות שבהן עבדה לטבי, המשטרה לא הוזעקה עד מאי 2017. זאת אף שלאחר מכן הועברה לטבי לעבודה מנהלית, ביולי 2016. היא נשארה בבית החולים עד למעצרה, יותר משנה לאחר מכן.
עורכי דינה של לטבי ניסו ללא הצלחה לעצור את החקירה, בטענה שהיא עלולה להגיע למסקנות שגויות אם הרשעותיה יבוטלו בעתיד. עורך הדין מארק מקדונלד טען כי מסקנות החקירה הושפעו מטעויות שנפלו במשפט ומההנחה שלפיה לטבי הרגה את הילדים בכוונה.
״הנרטיב החלופי, שזוהה על ידי כמעט 30 מומחים בעלי שם עולמי, לא נשקל כראוי״, אמר. לדבריו, החקירה הייתה יכולה לשמוע גרסה חלופית שלפיה תוצאות בדיקות האינסולין לא היו אמינות, וכן טענה כי מקרי המוות לא פסקו לאחר שלוסי עזבה את היחידה.
ת'ירוול אמרה כי לא בחנה את הוויכוח סביב אשמתה של לטבי, משום שבית המשפט לערעורים דחה את האתגרים המשפטיים שהגישה ״בתוצאה ברורה מאוד״. עוד אמרה כי האנשים שמערערים על הראיות לא נכחו במשפט, וכי ״כל הרעש הזה״ גרם מצוקה נוספת להורים, שכבר סבלו לדבריה מספיק. מקדונלד העביר ראיות חדשות לוועדה לבחינת תיקים פליליים, גוף הבוחן חשדות לעיוותי דין ויכול להביא לאתגר משפטי נוסף.
בדיקה של הראיות הרפואיות שהוצגו במשפט, שבוצעה על ידי צוות מומחים שכינס מקדונלד, לא מצאה סימן לכך שבוצע פשע. המומחים קבעו כי סיבות טבעיות או טיפול רפואי לקוי הובילו למותם של כל אחד מהתינוקות.
קבוצת המומחים הבינלאומית, שכללה מומחים בנאונטולוגיה וברפואת ילדים, מצאה כי היו בבית החולים רמות כוח אדם לא מספקות, וכי אנשי הצוות הרפואי חסרו מיומנויות מתאימות, אבחנו מחלות באופן שגוי ופעלו באיטיות בטיפול בתינוקות שהיו במצב קשה.
טעינו? נתקן! אם מצאתם טעות בכתבה, נשמח שתשתפו אותנו